踝关节骨骺损伤
胫腓骨远端骨骺损伤约占儿童全部骨骺损伤的25%～38%，仅次于桡骨远端骨骺损伤。儿童胫腓骨远端骨骺损伤比胫腓骨下端骨折多见，其中的58%是运动损伤，所以男性多于女性。胫骨远端骨骺损伤的常见年龄是8 ～15 岁，腓骨远端骨骺损伤的常见年龄是8 ～14 岁。在超过15 ～16 岁的患者，因骨骺已闭合可见到成人类型的踝关节骨折。对儿童的踝关节损伤应特别重视，因其损伤可能影响骨骺软骨细胞。儿童踝关节与成人的踝关节在解剖上有些不同，主要之处在于儿童踝关节继续在生长，如果损伤了生长软骨板，会导致肢体缩短，踝关节可有进行性畸形，关节面亦可发生进行性损害，最后发展成创伤性关节炎。
（一）胫腓远端骨骺的生长
1．胫骨远端骨骺生长
胫骨远端负重部的骨骺在出生6 个月出现，正位可见小骨核，呈卵圆形，水平位排列，且偏向内侧。以后骨核高度增加，向周围扩大，而且始终偏向内侧。女性至第四年，男性至第五年，骨核内侧部分向上隆起，干骺端与之相应呈凹陷。骨骺最大隆起部位是在前内侧，此处为骨骺的最厚部分。此隆起可成为胫骨远端骨骺损伤时的支点，骨骺的纵向骨折线常发生在此隆起的内、外或后面。在5 ～6 岁前，骨骺与干骺的连接不甚牢固，常可发生单纯骨骺分离，常伴干骺端部分骨折。
内踝部分骨骺，是胫骨负重部分的骨骺向下延伸所形成。女性6 岁、男性7 岁前，内踝部分仅由软骨组成。骨骺至15 岁时骨化延伸至内踝下端。
胫骨远端骨骺与干骺端融合时间男性与女性不同。女性在16 岁时融合，而男性要比女性迟1 ～2 年。生长骺板的中部首先融合，逐渐向内侧延伸，最后才是骨骺外侧部分融合。在骨骺的中部及内侧部分融合后，外侧部分骨骺还要迟18 个月才融合。此时，前外部分骨骺，可因外旋暴力产生撕脱骨折。此损伤有别于胫骨结节撕脱骨折。胫骨远端骨骺位于关节外，因而骨骺分离无关节内积血，而当骨骺骨折时，则骨折线进入关节，损伤后踝关节内可有出血。
2．腓骨远端骨骺生长
腓骨骨骺不同一般骨骺生长规律，腓骨的营养动脉从膝关节侧走向踝关节。而腓骨远端骨骺出现比近端骨骺早3 年。近端骨骺有股二头肌腱附着，称牵引性骨骺，很类似股骨大粗隆骨骺。牵引性骨骺一般出现较迟。而腓骨远端骨骺有阻止距骨向外移位的作用，属于压力骨骺，因此骨化核出现早，约在生后12 个月出现。女性在16 岁时，腓骨下端骨骺与干骺端融合，男性约迟1 ～2 年融合。偶尔外踝远端另有一分离的骨化中心，借一软骨带与主要外踝相连，此腓骨副骨骺可以是单侧性的，也可以是双侧性的，以单侧性较常见，因此易与外踝撕脱骨折混淆。副骨骺上界光滑，可与骨折鉴别。
腓骨下端骨骺形成外踝，生成软骨板（骺板）在踝关节内。在3 ～4 岁以前，该骺板在胫骨远端关节面以下，因腓骨远端的干骺端部分延伸至距骨的外侧，起一定的支持作用，阻止距骨向外移动。腓骨远端骨骺分离，经常向外向后移位，伴关节内积血，这一点不同于胫骨下端骨骺损伤。
腓骨远端骨骺损伤少见，仅在偶然情况下，外翻使三角韧带撕裂，距骨向外推挤外踝所致。腓骨远端骨骺也很少发生压缩性损伤。
（二）骨骺损伤的临床症状
骨骺损伤虽可由直接暴力损伤或压缩暴力损伤造成，但多数是间接暴力损伤。像成人踝关节损伤一样，局部有肿胀、畸形和压痛，压痛点沿着骨骺线。在诊断踝关节扭伤前，一定要排除无移位的胫骨及腓骨远端骨骺损伤，因为有时移位的骨骺可能自动复位。
踝关节扭伤者应作正侧位摄片检查，不论损伤后有无移位，X 线片可显示软组织肿胀。踝穴位摄片、斜位摄片或应力摄片，可帮助作出诊断。
（三）骨骺损伤的分类
Salter 和Harris 在1963 年按解剖分类，将骨骺损伤分成五型。此分类能指导外科医师适当地选用治疗方法，正确估计预后。
1．Ⅰ型骨骺分离
发生在临时钙化区，骨骺发生移位，既无骨骺本身骨折，也无干骺端骨折，常见腓骨远端骨骺分离。腓骨远端骨骺向外向后移位。分离区域与关节腔交通，故关节内可积血。有时移位骨骺自然复位，X 线片不能显示移位，但腓骨远端有持续压痛，应力下摄片有助于诊断。在小腿石膏固定3 周时，摄片可见腓骨干骺端存在骨膜下新生骨。腓骨的骨骺移位，复位并不困难，只要将足跟拉向前，同时患足内旋即可。石膏固定6 周。由于生长软骨板未损伤，因此对腓骨的生长无影响。
另一类胫骨远端骨骺的损伤，因遭受严重外旋伤力，胫骨下端骨骺外旋，伴随腓骨远端外旋和移位，而腓骨不一定骨折。但骨间韧带可撕裂，而胫腓下联合前后韧带仍完整，将胫骨远端骨骺牢牢绷于腓骨，类似成人Bosworth 骨折，故又称胫骨下端Bosworth 旋转骨折。摄片应包括膝关节、整个胫骨和踝关节。片中可显示患足外旋90°，胫骨下端骨骺旋转90°，腓骨远端骨骺也向后移位。复位时将足内旋，复位后石膏固定5 周。
2．Ⅱ型骨骺分离
多数发生在胫骨远端骨骺，故为关节外损伤，骨骺在临时钙化区分离。而生长的生发层和增生层细胞，位于远侧移位的骨骺，伴有干骺端三角形骨折片。外展伤力使分离的骨骺向外，跖屈伤力使移位的骨骺向后，许多病例伴腓骨青枝骨折。
在Ⅱ型损伤中，移位侧骨膜自干骺部分离，但未破裂，而对侧骨膜则可撕裂，移位侧的骨膜完整，能阻止骨骺完全移位。此骨膜在复位时起铰链作用，且有助于复位后的稳定性。
对外展所致的Ⅱ型骨骺损伤，复位方法颇简单，只需将踝关节推向内。对跖屈损伤，则要将足跟拉向前，并背伸踝关节，将胫骨骨骺推向前。复位后石膏固定6 周。此类损伤一般不产生畸形。
3．Ⅲ型骨骺分离
这类损伤不包括腓骨远端骨骺，因其遭受垂直剪切伤力，主要涉及胫骨远端负重部分骨骺，损伤进入踝关节，伤后出现关节血肿。骨骺由下而上劈裂损伤，骨折线按垂直方向，自关节软骨进入软骨板（骺板），然后水平经过钙化区。此类损伤可累及胫骨远端骨骺的内侧部分或其外侧部分，其中内侧部分较多见。多数病例的骨骺骨折线在骨骺内侧隆起增厚部分的内侧缘。在年长的儿童中，因其中部和内侧部分骨骺已先期融合，仅留外侧部分骨骺未融合，使该处成为最脆弱区域。在此年龄的胫骨远端骨骺损伤常涉及前外侧部分。由于骨骺已邻近，伤后一般不出现畸形。若前外部分骨骺损伤是遭受外旋暴力引起，复位时应将足内旋后石膏固定。
而胫骨远端骨骺内侧部分骨折，常发生在5 ～15 岁的少年儿童，当然可以由内收、内翻造成，也可以由外旋伤力引起。内翻伤力产生压缩力，可累及软骨细胞的生长层。外旋损伤为撕脱伤力，软骨细胞生长层未遭受损伤。内翻损伤所造成的胫骨骨骺Ⅱ度损伤，可以伴有外踝撕脱损伤。Aitken 指出，此类损伤的40%为挤压伤，常伴骨骺生发层细胞损伤。而外展型损伤预后较好。有时在Ⅲ型骨折者的干骺端有一小骨片，与骨骺骨折线未直接连接，不应与Ⅳ型骨骺损伤混淆。不论外旋、外展或内收损伤，均应闭合复位，石膏固定。少数情况下复位不满意，需切开复位，用小的骨松质螺钉固定。(https://www.daowen.com)
4．Ⅳ型骨骺损伤
此种损伤发生在胫骨远侧骨骺，常涉及骨骺的内侧角，延续到干骺端，也可以发生在骨骺的前外角，往往见于骨骺封闭前。外旋损伤撕脱胫骨前外角，包括前结节和干骺端骨片。此型损伤是关节内损伤，伴关节内积血。骨折线起自关节面，垂直于骨骺及生长软骨板，向上延伸干骺端。因此内侧骨片包括关节软骨、骨骺、生长软骨板（骺板）和干骺端，常向近侧移位。
移位的骨骺如未能复位，可与胫骨的干骺端连接融合，使移位的骨骺停止生长，而其他部分的骨骺继续生长，患足出现畸形。整个远端骨骺生长迟缓，胫骨短缩，而内侧更短。胫骨短缩程度与年龄关系密切，年龄越小，畸形越显著。
如果胫骨骨骺内侧角生长阻滞，而外侧角继续生长，同时腓骨亦继续生长，踝穴就向内倾斜，足呈内翻畸形，腓骨呈过度生长而隆起。相反如前外角骨骺损伤，生长阻滞，呈现足外翻畸形。
Ⅳ型骨骺骨折应解剖复位，必要时需手术切开复位，且应内固定。可用两枚小直径的骨松质螺钉固定。一枚在离生长软骨板远侧，另一枚在骺板的近侧。两枚螺钉彼此平行。术后石膏固定6 ～8 周。待6 个月后骨折愈合牢固时，螺钉应都去除。在青少年，骨骺已接近封闭，且干骺端骨折片较小，就不必用螺钉固定。可在手术直视下复位，以两枚克氏针固定。然后石膏固定，3 周后拔除克氏针。有一点必须指出，在Ⅳ型骨骺损伤病例，其负重的胫骨骨骺板可同时遭受挤压力损伤，但是从X 线片上并不能辨别，结果是胫骨远端骨骺早期封闭。
5．Ⅴ型骨骺损伤
胫骨远端骨骺单纯损伤，常伴有Ⅲ型或Ⅳ型骨骺损伤。此为关节外损伤，骨骺受到小腿纵轴方向挤压，骨骺因遭受压迫，常见骨骺内侧角生长停止。而胫骨远端骨骺外侧部分继续生长，腓骨也继续生长，足跟逐渐出现内翻畸形。损伤时X 线片可能是阴性。因此在踝关节损伤后，疼痛、肿胀持续者，应该随访，并定期摄片。
（四）胫腓下联合分离的骨骺损伤
1．临床表现
在7 ～8 岁，胫骨远端骨骺厚达1 cm，骨骺的外侧部分薄弱，而腓骨远端生长板在胫骨关节面以下2 mm，或在胫骨生长骺板下12 mm，当胫骨远端骨骺向外移位，压迫外踝，并推向外，造成腓骨干骺端骨折。但胫骨骨骺与外踝骨骺之间有胫腓联合韧带连接，即胫腓下联合。前后韧带和骨间韧带都完整。胫腓骨两者的骨骺如同一整体向外移位。仅在腓骨骨折平面以下骨间膜破裂，而近侧的骨间膜完整，多数的Ⅰ型和Ⅱ型损伤病例，可以闭合复位，石膏固定，一般不会发生畸形。
2．三平面损伤
三平面损伤指骨折线经历三个不同平面。在第一平面，骨折线首先垂直于骨骺，在第二个平面，骨折线按生长骺板方向水平向外，最后骨折线又转向胫骨干骺端，成为第三个平面。有两个类型：①两部分骨折块构成的三个平面骨折，骨折线垂直于关节面，以后经水平方向，经软骨板，最后至干骺端。第一部分骨片有胫骨远端骨骺的外侧部分和胫骨干骺端骨片。第二部分为胫骨骨骺内侧部分及胫骨干骨折块。②三部分骨块构成的三平面骨折，骨折线类似两部分骨块的三平面骨折，其组成如下：第一部分是骨折，是胫骨远端骨骺的前外部分连干骺端骨片，侧位片可显示干骺端骨片，此骨片的大小不一。第二部分是胫骨干。第三部分是胫骨远端骨骺的远侧部分。
三平面骨折发生在13 岁以上儿童，此时胫骨远端骨骺中部和内侧部分已封闭，仅残留外侧部分骨骺成为损伤的薄弱环节。往往仅需要闭合复位，石膏固定。如果复位失败则应进行切开复位。由于骨骺已临近封闭，此种损伤一般不会发生畸形。
（五）骨骺损伤后遗症的治疗
1．踝关节内翻畸形
（1）骨桥切除：由于胫骨远段骨折内侧部分过早融合，可切开损伤后形成的融合出骨桥，以脂肪或硅胶填塞。当然仅适合生长能力仅为一年的病例。手术切开非常小的骨桥部分，要避免损伤关节软骨。
（2）生长期儿童踝关节内翻畸形矫正：采用胫骨远端V 形截骨，腓骨于胫骨联合近侧斜形截骨。由于胫骨继续生长，2 年后畸形复发，一般患儿的肢体略缩短，截骨后多数病例的腓骨断端向内移位，并与胫骨融合。
（3）骨骺封闭前内翻畸形的矫正：先用斯氏钉横行插入跟骨，经外侧切口，自内踝近侧5 cm 起，向近侧延长10 ～12 cm，然后再选择截骨平面处钻入克氏针自内向外下倾斜，并与跟骨的斯氏钉相交成45°角。而克氏针的远端应在胫骨的腓骨切迹近侧6 cm，其后紧贴克氏针的近侧截断胫骨，利用骨凿及跟骨斯氏钉，张开胫骨截骨的内面，使成基底在内侧间隙的楔形，X 线透视核对踝关节内翻的纠正程度，希望能有轻度外翻。自截骨平面近侧切取胫骨皮质及骨松质，移植于截骨的间隙内。植骨片即可紧紧嵌于截骨断端间，不需任何其他内固定，缝合伤口，大腿石膏固定，若恐截骨面不稳定，可将跟骨斯氏钉包在石膏内。
（4）肢体缩短校正：在内翻损伤时，胫骨远端骨骺所致的Ⅲ型和Ⅳ型损伤中，胫骨可比外侧缩短2 ～3 cm，而胫骨内侧较之外侧更短，相差可达1 cm，可用健侧胫腓骨阻止术或纠正患侧畸形后作肢体延长术来治疗。
2．踝关节外翻畸形
胫骨远端外侧骨骺损伤，很少发生踝关节外翻畸形，即使发生踝关节外翻畸形，亦可用胫骨下端截骨来就诊，不过楔形方向与内翻畸形相反。在儿童的腓骨骨髓炎或腓骨肿瘤时，常常要做部分腓骨切除，使腓骨作为踝关节外侧的支持作用消失。外踝向近侧移位，胫骨骨骺的外侧部分负荷增加，骨骺的外侧部分扁平。以后距骨倾斜，踝关节呈外翻畸形，此时若采用胫骨截骨术，并不能恢复腓骨的支持作用。胫腓骨下端融合是一个相当可靠而有效的方法。待胫腓骨之间融合后，外踝不再向近侧移位，开始起一定的支持作用，在生理应力或负重的刺激下，腓骨远端骨骺超于正常速度生长，外踝向下延伸，胫骨远端骨骺的外侧负荷也逐渐减弱，骨骺开始修复，已呈扁平的骨骺外侧部分逐渐增厚，足外翻畸形也日益减轻。
手术方法：沿腓骨嵴作纵向切口，长约5 cm，剥离骨膜暴露腓骨内侧，经同一切口，暴露相对应的胫骨外侧。于胫骨和腓骨开槽。自胫骨近端切取骨片1 ～1.5 cm，移植至胫腓骨槽内，然后用螺钉或克氏针固定。缝合伤口，石膏固定，直至移植骨片融合。
3．踝关节创伤性关节炎
胫骨远端骨骺三平面骨折，后期常造成踝关节创伤性关节炎，应作踝关节融合术。