四、诊疗经过
术前讨论：保守治疗，影响日后患者行走活动。手术治疗，利于患者早日恢复行走功能。中医治疗：按伤科三期辨证论治，术后早期以气滞血瘀为主，治疗活血化瘀为法，可予以骨伤中药一方加减使用；术后中期骨折稳定，瘀血渐尽、新血未生，脾胃气血渐见不足，治以活血化瘀、生骨续筋骨，选用骨伤中药二方加减使用；后期筋骨虽连未坚，治以补益肝肾、强壮筋骨，选用骨伤三方加减使用。并可结合理疗及中医特色治疗，予舒筋活络，舒展关节，促进关节功能康复。向患者及家属讲述医师讨论意见，讲明手术方案及可能的并发症，完善术前准备，拟明日手术治疗。
2022-03-15 今日查房，患者神清，精神可，诉双足下地行走时第1 趾疼痛不适，无发热恶寒，无胸闷心悸，无咳嗽乏力等不适，食欲可，夜眠一般，二便调。体查：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神志清，查体合作。舌淡、苔少、脉沉细。心、肺、腹未见异常。专科检查：双足第1 趾呈外翻畸形，活动受限，第1 跖趾关节内侧肿大畸形明显，局部胼脂体形成，活动疼痛，第2 ～5 趾活动无异常，各趾端血运、感觉可。辅助检查：急诊输血前8 项（术前检查）：乙肝表面抗原定量250.00，乙肝e 抗体定量4.50，乙肝核心抗体定量45.00。DR 提示：①双足
趾外翻；②双足负重位所见如上述，请结合临床；③心、肺、膈未见明显异常。余各项生化检查、二便常规及心电图未见明显异常。
主任医师查房后指示分析如下。中西医鉴别诊断分析。中医鉴别诊断分析：本病根据上述病史，主诉，望、闻、问、切四诊合参，须与“痿证”相鉴别；相同点：两者均见关节活动受限，后者以热邪伤津、津液失布、筋脉肌肉失于濡养所致，以关节及肢体萎软无力、筋脉弛缓、肌肉萎缩为主，疼痛不明显，与本病不同，故可鉴别。
西医鉴别诊断分析：依据病史、症状、体征及X 线检查，本病诊断明确；可排除陈旧性骨折、骨肿瘤、骨结核等骨病。
诊疗计划：患者诊断明确，拟明日手术。
中医理法方药分析：中医治以补益肝肾、强筋壮骨为法，方药：骨伤三方：熟地黄20 g，山萸肉15 g，木瓜15 g，白术15 g，肉苁蓉30 g，莬丝子20 g，黄芪20 g，炙甘草10 g。上方加水500 mL，煎至200 mL，饭前或空腹温服，日一剂。
中医治以补益肝肾、强筋壮骨为法；方药：骨伤三方；方中重用肉苁蓉温壮肾阳为君药；熟地滋阴补肾、填精益髓，山萸肉滋补肝肾，菟丝子补肝肾、强筋骨为臣药；佐以黄芪、白术补脾益气，以资生气血之源，木瓜舒筋活络；甘草缓急止痛、调和诸药为使药，诸药合用，以收补益肝肾，强壮筋骨之功。
2022-03-16 08：52 在非插管全身麻醉+椎管内麻醉下，行左足第1 趾外翻畸形截骨矫正内固定+骨赘清除、踇内收肌松解+关节囊修复术。
术中诊断。后天性足畸形：双足第1 趾外翻畸形。(https://www.daowen.com)
手术中所见：麻醉成功后，患者取舒适平卧位，左下肢外展，大腿上段上气压止血带，术区常规消毒、铺巾。观察患足如专科检查，予标记左足第1 趾各切口及“复位”标志，于足背第1、2 跖骨头间、第1 跖骨及第1 趾近节内侧各作一纵行切口，长约2.5 ～6 cm，切开皮肤及皮下，见第1 跖趾关节囊外侧增生，踇内收肌牵拉关节囊张力大，予锐性切断踇内收肌止点，切开、松解外侧关节囊；内侧关节囊变薄，予切开关节囊，暴露第1 跖骨头，关节液呈炎性改变，跖骨头远端内侧关节面及松质骨骨质增生形成骨赘，予“电动摆锯”锯平骨赘，于第1 跖骨干设计SCARF 截骨：于跖骨干内侧设计“Z”切口，予画线笔标记，用“电动摆锯”沿标记线锯断截骨，将背侧骨块向内侧平推对合，第1 趾外翻情况改善，标记“复位”线基本复位，于背侧近远端各钻入1 枚导针，“C”臂机透视下见跖骨间角改善、变小，用电站钻孔后于近远端分别拧入1 枚长18 mm、24 mm 全螺纹空心螺钉（直径2.5 mm）固定，检查固定牢固，再次冲洗伤口干净，予3-0 微乔可吸收线间断缝合内侧关节囊、皮下软组织，于术口近端旁切一小口，留置引流管接负压球，缝扎固定引流管，最后予4-0 夏普缝线间断缝合两处切口皮缘，闭合伤口，清点用物无误，敷料绷带包扎，术毕。术程顺利，术中出血约10 mL；患者无不适，生命体征平稳，术毕安返病房。
患者于2022-03-16 10：13 回病房。术后处理措施：抬高患肢，治疗上予“氨基己酸注射液”止血，“尼美舒利片”止痛，“注射用头孢呋辛钠”预防感染，“甘露醇”消肿等对症支持治疗。中医治疗以活血化瘀、消肿止痛为法，予口服活血化瘀膏。
术后注意观察的事项：注意生命体征，术区组织肿胀、引流量及术口皮缘等情况。
2022-03-17 术后第1 天，患者神志清，精神稍疲倦，诉左足术口疼痛，可忍受，无畏寒发热，无胸闷心悸，纳眠可，二便调，查体见：舌暗红、苔薄白、脉弦；左足术口敷料干洁，留置引流管接负压瓶，术后至今引出血性液体约80 mL，换药见少许陈旧性血迹，术口对合好，缝线稳固，少许渗血，无明显发红及瘀紫，左足第1 趾外翻已基本纠正，关节活动少许受限，末端血运、感觉可。
主任医师查房后指示分析：对病情及检验、检查异常结果的分析，术后第1 天，患者一般情况良好，予复查DR。诊疗意见：抬高患肢，治疗上予“七叶皂苷钠片、甘露醇注射液”消肿，“尼美舒利片”止痛 。中医理法方药分析：本病为术后早期，中医辨证为气滞血瘀，治以活血化瘀、消肿止痛为法；拟骨伤一方如下：桃仁10 g，红花5 g，田七10 g，甘草10 g，赤芍10 g，枳壳5 g，防风15 g，蝉蜕5 g，薏仁30 g。上药加水500 mL，煎取200 mL，温服，日一剂。（患者拒服暂不予）。“激光疗法、红光+红外线治疗”杀菌、通络止痛；患肢术后瘀血阻滞，经脉不畅，予低频超导治疗舒筋活络、宣痹止痛；患肢予以五子散热熨，以收温经散寒、舒筋活络之功效；予“活血化瘀膏”活血化瘀，行气止痛。
2022-03-19 患者术后第三天，神志清，精神好，诉左足术口间中疼痛，可忍受，无畏寒发热，无胸闷心悸，纳眠可，二便调，查体见：舌暗红、苔薄白、脉弦；左足术口敷料干洁，留置引流管接负压瓶，昨日至今未引出血性液体，换药见术口及足背肿胀，术口对合好，缝线稳固，无渗血，周围部分皮肤发红，左足第1 趾外翻已基本纠正，关节活动少许受限，末端血运、感觉可。患者左足背肿胀，周围部分皮肤发红，不排除过敏所致，予“地塞米松”抗感染、消肿。留置引流管未引出血性液体，予拔除引流管。目前治疗上予消肿、止痛、换药等处理，中医治以活血化瘀，行气止痛为法，予口服活血化瘀膏。患者术前术后影像学检查见图10-25。
图10-25 患者术前术后影像学检查