四、诊疗经过

入院后完善检查，排除手术禁忌证后，于2020-02-05 送手术室行左人工股骨头置换术，术程顺利，术后予预防感染，消肿止痛对症支持治疗，经治疗后，现患者病情稳定，伤口未见感染迹象，已拆线，予今日出院转门诊治疗。术前影像学检查见图10-13，术后影像学检查见图10-14。

图10-13　术前影像学检查

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图10-14　术后影像学检查

术前讨论：结合患者外伤病史、体征及辅助检查，左侧股骨颈骨折诊断明确。患者为老年患者，未经手术治疗的此类骨折，股骨头坏死率近100%，而患者目前高龄，骨折愈合前不能下床负重，卧床时间长则患者并发症升高，治疗上不宜长时间的卧床休息，建议手术治疗，手术治疗可减轻患者痛苦，减少卧床休息的时间，从而减少并发症发生。注意术后指导患者进行关节功能锻炼。患者目前左侧股骨颈骨折诊断明确，此类型骨折的老年患者，患者在1 年内的病死率为20%，故宜行手术治疗。手术方式可以行骨折复位空心螺钉内固定术，但股骨头坏死率高，不稳定，骨折愈合能力差，患者90 岁高龄，适宜行人工股骨头置换术，手术可以达到减轻患者痛苦，尽快恢复患者受伤前的活动情况，但手术存在一定的风险性，向患者及家属交代清楚术中术后可能出现的并发症，如下肢深静脉血栓等。诊断明确，患者高龄，不适合长期卧床，保守治疗卧床时间久，长期卧床有肺炎、尿路感染、压力性损伤等并发症，患者高龄，手术风险高，做好术前准备，向患者及家属讲明患者病情及手术风险。患者高龄，手术存在一定风险，术前备血，防止出血多引起失血性休克，做好术前准备，术前应用抗生素预防感染，术后配合中医药治疗，中医治疗以行气止痛、活血化瘀为法，促进术后活血消肿。

手术记录：患者麻醉实施成功后取右侧卧位，常规消毒、铺巾，术前30 分钟静脉滴注五水头孢唑钠预防感染。作左髋部外侧弧形切口长约12 cm。切开皮肤、皮下组织、筋膜，将皮瓣翻向两侧，在切口下端，依髂胫束的纤维方向，从下向上切开髂胫束直达大转子。先使大腿外展，将手指伸入髂胫束之下，触知臀大肌前缘的沟，顺着沟向近侧延伸切开。然后内收大腿，牵开前后肌群，显露大转子和附着于其上的肌肉、转子间窝。内收内旋大腿，在转子间窝外旋肌群止点处切断外旋肌群。暴露髋关节囊，“T”形切开关节囊，见左股骨颈骨折，骨折端分离移位。用螺旋取头器取出股骨头。清除髋臼内悬韧带。用卡尺测量股骨头的直径为44 mm。用矩形骨刀开口后，先用髓腔扩大器扩髓至12 mm，然后以前倾角15°用髓腔锉扩至12 号合适，反复冲洗髓腔，考虑患者骨质较疏松，选取骨水泥型股骨柄，调制骨水泥，将远端栓子放入髓腔内，用骨水泥枪将骨水泥打入髓腔，以前倾角15°装入12 号骨水泥柄，检查股骨柄假体位置满意，装入标准双动人工股骨头球试模，予以复位，查体见髋关节松紧度合适，检查髋关节被动活动良好且稳定，取出人工股骨头球试模。置入股骨头通用锥度（28 mm OD +0），予以复位，检查髋关节被动活动良好且稳定。遂以大量生理盐水冲洗，止血，清点器械、纱巾后，放置引流管。修复主要髋周肌肉，依次缝合术口各层。术程顺利，术时约1 小时20 分钟，术中出血约200 mL。