四、治疗
（一）保守治疗
急性与慢性踝关节扭伤经常是多个解剖部位同时发生的损伤，可能并发相关疾病。临床医师要明确患者是否存在伴随病变。对急性踝关节扭伤的治疗，目前普遍认同的观点是Ⅰ度和Ⅱ度损伤经保守治疗和早期功能康复通常恢复满意。休息、冰敷、冷压以及肢端抬高，然后给予保护性制动，如绷带、夹板或支具，限制性的关节活动可以减轻疼痛和肿胀。然后，循序渐进地进行负重练习、本体感觉训练。腓骨肌力量训练和小腿三头肌的伸展训练相结合。轻度扭伤完全恢复活动的时间是1 周，中度扭伤是2 周，通常需要配戴弹性的外支具来保护活动。瑞金医院骨科足踝外科组对于大多数Ⅰ度、Ⅱ度扭伤患者，使用Darco公司生产的U 字形支具，可让患者带支具行走。遇到疼痛、肿胀较重时，可用踝关节制动靴，让患者进行保护状态下的负重，以方便进行康复训练。对某些仍需参加训练的运动员，可用绷带来进行活动时的保护。当发生更严重的损伤或者存在并发的病变，如腓骨撕脱性骨折、距骨穹顶骨软骨损伤或腓骨肌腱半脱位时，就要使用管型石膏制动。管型石膏制动达3 周或骨或软组织创伤已经稳定，立即更换为踝关节制动靴，以方便功能康复。伤后6周开始在U 字形支具保护下行走。
对于严重的Ⅱ度、Ⅲ度损伤，文献中关于应该施行手术解剖性修复还是闭合治疗仍存在一些争论。主张手术的学者认为，早期解剖修复能尽可能减少发生迟发性功能不稳定的可能性；而主张保守的功能治疗的学者认为，手术有如神经瘤形成、疼痛瘢痕、感染、皮肤坏死、和深静脉血栓形成等并发症。同时有报道显示长期随访发现，接受踝关节手术组与未接受手术组之间无明显差异。此外还有学者认为，二期手术重建或延期修复外侧韧带能够达到与一期修复一样良好的效果。因此，可以挽救少见的迟发性不稳定病例，以及避免手术相关的并发症。对严重的踝关节扭伤，如果年轻的患者要求一个更耐用、功能更佳的踝关节，则选择手术治疗。一期同时修复距腓前韧带和跟腓韧带可以通过Brostrom 技术来完成，需要将下伸肌支持带或（和）踝关节囊前移。韧带损伤越严重，康复的时间就越长，恢复腓骨肌腱功能和踝关节本体感觉也越发重要。患者恢复到损伤前活动水平可能需要12 周时间。在患者开始恢复损伤前活动时应该使用外支具。
对于慢性踝关节不稳定的治疗，临床医师要明确功能性不稳定的定义是患者主观感觉踝关节软弱、打软腿、易反复扭伤，以及在做应力手法时对踝关节的不信任感。导致踝关节功能性不稳定的原因有很多，包括外侧韧带松弛，距下关节松弛，踝关节和距下关节的骨性组织及软组织的撞击，距骨的骨软骨损伤，以及胫腓联合、腓骨肌功能障碍，或者腓神经浅支的牵拉。
慢性外侧不稳定的非手术治疗依赖于重建机械稳定性，以及增强腓骨肌腱复合体的本体感受输入。
目前的文献报道中尚无由于对踝关节不稳定的手术重建实行较晚而产生功能恢复不佳的情况。大多数报道认为不论选择哪种手术方法，都具有90%甚至更好的效果。因此，对踝关节不稳定的治疗不具有急诊手术修复指征，除非有其他明显的病理改变，如距骨头软骨损害，腓骨肌腱病变，或者明显的踝关节前方或内外侧间隙内的骨性撞击。
（二）手术治疗
保守治疗失败的患者应手术治疗。手术的类型分为两种：一种是直接修复外侧韧带的稳定性限制作用，与生理性解剖结构一致；另一种是通过腓骨短肌或肌腱移植来替代功能不全的韧带，改变了原先的解剖形态。合并的其他病理学改变也应手术同时解决，如腓骨肌腱撕裂的修复，腓神经卡压的神经松解术，踝关节或距下关节软组织或骨性撞击的清除术等。对存在关节炎退变性改变的患者仍可进行手术，手术可以重建稳定以阻止或延缓关节炎的发展。普遍认为距腓前韧带和跟腓韧带的解剖修复比外侧韧带的非解剖修复效果更好，因为它无须牺牲全部或部分腓骨短肌或其他结构来进行替代，理论上减轻了术后并发症，便于康复。但如果解剖性重建无法进行，则可用非解剖性的重建手术。如全部或部分的腓骨短肌腱转移，跖肌腱游离移植，或者新鲜冰冻肌腱的同种异体移植。非解剖性的重建手术在手术方式上有许多不同的变化，比如使用一半腓骨短肌，不同方向部位的钻孔和不同的肌腱固定方法。关节镜不能用来进行韧带修复，但可用它来评估和治疗踝关节的滑膜炎、关节内游离体、骨性撞击或者是距骨顶损伤。
长期随访调查研究表明，重建距腓前韧带和跟腓韧带的技术最可靠。
1．手术方法(https://www.daowen.com)
改良的Brostrom 手术方法：改良的Brostrom 手术是一种解剖性的重建手术，对于任何决定手术的患者而言，都是首选。通常临床医师在手术前做好进行非解剖性手术的准备，在手术当中如发现肌腱明显回缩或钙化，即改行肌腱移位或肌腱移植手术。无论患者是运动员、舞蹈演员、体力劳动者还是家庭主妇，对于那些有足够的韧带残留患者都应该行解剖性的重建距腓前韧带和跟腓韧带。
2．非解剖修复手术技术
（改良的Chrisman-Snook/Elmslie 手术）手术取两条切口：第一条为外踝前方的弧形切口，与Brostrum 修补术的切口大致相同。显露距腓前韧带和跟腓韧带附着点。打开腓骨肌腱鞘的远侧段，检查肌腱。如果发现腓骨短肌有撕裂，通常是纵向撕裂，可以在劈裂肌腱时应用它。第二条切口在腓骨肌腱的肌腱连接处，长约6 cm。两条切口间保留大约5 cm 的皮桥。腓骨长肌位于腓骨短肌浅面，向上牵拉腓骨长肌，将腓骨短肌腱在肌纤维的前方尽量高的地方劈开。不要损伤腓骨短肌腱在第5 跖骨基底部的附着点。在外踝水平，用一个弯曲的肌腱分离器从下方通过完整的腓骨肌腱鞘，抓住腓骨短肌的游离端，拉向远端。沿纤维方向撕开肌腱，如果肌腱有撕裂就合并在一起。清除肌腱近端的肌肉。
在距骨颈，距腓前韧带附着处附近钻孔，先用3.0 mm 的钻头钻孔，然后用4.5 mm 的钻头扩大。钻两个独立的孔，然后V 字形打通，可用弯曲的刮匙刮除孔内的骨以连接两个隧道。操作需要小心，避免损伤骨皮质桥。在外踝上另外钻两个孔，第一个位于距腓前韧带起点。这个孔应在前缘，钻孔时要避免损伤腓骨后侧皮质。第二个孔从外踝尖钻到第一个孔道。再次用刮匙刮通隧道。最后在跟骨上的跟腓韧带附着点附近钻孔，两孔间距1.5 cm。在使用大钻头扩孔的时候要小心，避免损伤骨皮质桥，用刮匙刮通隧道。
用2-0 的肌腱缝线编织肌腱的游离端，牵引肌腱先向上穿过距骨颈，再由上至下通过外踝，最后由后向前穿过跟骨。术中可用2-0 的金属丝线，它可弯曲、扭转形成一个肌腱穿出器，帮助肌腱穿过孔道。将足维持在中立位，轻微外翻。先是距骨，然后腓骨，最后是跟骨逐步将松弛的肌腱拉紧。最后将肌腱的游离端固定在腓骨的前缘，再转向跟骨，以便维持固定。残余的肌腱用缝线固定在腓骨隧道口肌腱的上面。
常规关闭伤口、用后托支具将踝关节固定于中立位，3 ～5 天内更换石膏固定。石膏固定2 ～3 周，然后拆线，并用踝关节固定靴固定。同时逐步进行负重练习和关节活动练习。Sammarco 发现腓骨短肌腱会随时间增生，因而改善了外踝的薄弱，这是用一半的腓骨肌腱的优点。
单纯的距下关节不稳定的手术治疗，可采用相同的手术暴露和腓骨短肌腱的前半部分进行治疗。虽然较轻的距下关节不稳定可以通过修补跟腓韧带和附近的距骨颈韧带治疗，但严重的距下关节不稳定则须用上述相似的手术显露，利用腓骨短肌腱的前半部进行重建。在跟骨前缘跟骰关节近端1 cm 处凿一个骨隧道，紧靠腓骨肌腱鞘的前方。分别用3.0 mm和4.5 mm 的钻头在跟骨的外侧壁距骨颈韧带的附着处钻两个孔。另外如前所述Chrisman-Snook 方法，在距骨颈紧靠距腓前韧带止点的下方钻两个孔。腓骨短肌腱的游离端向上穿过
跟骨直至距骨颈，将足置于中立位和轻度外翻位，穿出的肌腱游离端与自身缝合。常规关闭筋膜和皮肤。术后处理与外侧韧带重建的相同。
（朱 琦）