四、诊疗经过

入院后完善检查，进一步行X 光片及CT 提示，左股骨颈骨折，头下型骨折，骨折移位明显，完善检查，排除手术禁忌证后，于2019 年4 月26 日送手术室行左人工股骨头置换术，术程顺利，术后予预防感染、消肿止痛对症支持治疗，患者术后并发肺炎，予抗感染后，现患者无明显咳嗽咳痰，予出院转门诊治疗。术前影像学检查见图10-7，术后影像学检查见图10-8。

图10-7　术前影像学检查

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图10-8　术后影像学检查

术前讨论：结合患者外伤病史、体征及辅助检查，左侧股骨颈骨折诊断明确。患者为老年患者头下型骨折，骨折移位，未经手术治疗的此类骨折，股骨头坏死率近100%，而患者目前高龄，骨折愈合前不能下床负重，卧床时间长则患者并发症升高，治疗上不宜长时间的卧床休息，建议手术治疗，手术治疗可减轻患者痛苦，减少卧床休息的时间，从而减少并发症发生。注意术后指导患者进行关节功能锻炼。患者目前左侧股骨颈头下型骨折诊断明确，此类型骨折的老年患者，患者在1 年内的病死率为20%，故宜行手术治疗。手术方式可以行骨折复位空心螺钉内固定术，但骨折目前已经移位1 cm，不稳定，骨折愈合能力差，适宜行人工全髋置换术，手术可以达到减轻患者痛苦，尽快恢复患者受伤前的活动情况，但手术存在一定的风险性，向患者及家属交代清楚术中术后可能出现的并发症，如下肢深静脉血栓等。患者目前诊断明确，保守及骨折内固定治疗的效果不理想，甚至可能出现股骨头坏死，目前的术前检查无明显手术禁忌证，建议行手术治疗，手术治疗可以尽快恢复患者活动功能，减少卧床时间及减少并发症，术中注意避免损伤邻近重要血管神经。术前应用抗感染药预防感染，考虑术中出血较多可能，术前配备同型红细胞，必要时予输红细胞纠正贫血。患者术前检查内科基础病较多，并有脑梗并发症，颈动脉及下肢动脉可见斑块，下肢动脉并见有阻塞，术前D-二聚体轻微升高，术前及术后应用抗凝药预防血栓形成。结合患者病史、体征及辅助检查，左股骨颈骨折诊断明确。考虑患者年龄较大，保守治疗骨折愈合能力差，能愈合的时间也长，并发症多。建议手术治疗，患者如果骨折内固定，术后仍需要制动，则达不到早期活动的目的，出现股骨头坏死的机会大，故建议行股骨头置换术，患者脑梗后遗症，经治疗后，现患者肢体肌力已恢复，可以行股骨头置换术，手术治疗可解除疼痛，尽早恢复关节功能，减少并发症发生，提高生活质量。各项术前检查无绝对手术禁忌。可尽早安排手术。患者外伤致局部肿胀，局部瘀血，气滞血瘀治疗上则可以给予活血化瘀治疗。

手术记录：患者麻醉实施成功后取右侧卧位，术前30 分钟静脉滴注头孢呋辛抗感染治疗，常规消毒、铺巾。作左髋部外侧弧形切口长约16 cm。切开皮肤、皮下组织、筋膜，将皮瓣翻向两侧，在切口下端，依髂胫束的纤维方向，从下向上切开髂胫束直达大转子。先使大腿外展，将手指伸入髂胫束之下，触知臀大肌前缘的沟，顺着沟向近侧延伸切开。然后内收大腿，牵开前后肌群，显露大转子和附着于其上的肌肉、转子间窝。内收内旋大腿，在转子间窝外旋肌群止点处切断外旋肌群。暴露髋关节囊，“T”形切开关节囊，见左股骨颈头下型骨折。用螺旋取头器取出股骨头。清除髋臼内悬韧带。用卡尺测量股骨头的直径为46 mm。用矩形骨刀开口后，先用髓腔扩大器扩髓至13 mm，然后以前倾角15°用髓腔锉扩至13 号合适，反复冲洗髓腔，以前倾角15°装入生物型13 号非骨水泥柄股骨柄假体，检查股骨柄假体位置满意，装入标准颈双动人工股骨头球试模，予以复位，在标准颈时髋关节松紧度合适，检查髋关节被动活动良好且稳定，取出人工股骨头球试模。置入双动头（46/28 mm）加短颈，予以复位，检查髋关节被动活动良好且稳定。遂以大量生理盐水冲洗，可吸收止血纱止血，清点器械、纱巾后，放置引流管。修复主要髋周肌肉，依次缝合术口各层。术程顺利，术时约1 小时25 分钟，术中出血约100 mL，术毕。