六、治疗
对于无腰痛的腰椎滑脱患者没有职业限制的必要，更不需要手术治疗。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛，应针对其原因进行对症治疗，如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时，再考虑手术治疗。
（一）非手术治疗
Ⅱ度以下腰椎滑脱出现急性或慢性下腰痛的患者首先都应行非手术治疗，包括制动、物理治疗、非甾体止痛药物、暂时性外固定支具保护等。但应避免使用麻醉药。
（二）手术治疗
对腰椎滑脱患者来说，一个理想的手术最重要的是缓解疼痛和改善功能。其中包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间歇性跛行的患者，一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱患者，一般不需要进行复位，只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的治疗效果。
1．腰椎滑脱的手术指征
（1）Ⅱ度以下腰椎滑脱，顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加剧，经保守治疗不缓解。
（2）伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状。
（3）病程超过6 个月，有逐渐加重的趋势时，症状的轻重与椎体滑脱加重程度和椎间盘退变程度相符，影像学检查证实滑脱进展。
（4）Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。
2．先天发育不良性腰椎滑脱
先天性腰椎滑脱有自愈性，体检或因其他原因就诊而发现腰椎后结构发育不良及腰椎滑脱，应予定期随访。一般6 ～12 个月应行1 次X 线拍片检查。轻度的发育性腰椎滑脱，大多没有症状，可以采取保守治疗。但重度的发育性腰椎滑脱，与获得性腰椎滑脱患者相比，可能求治时间更早，更容易出现马尾神经嵌压，非手术治疗几乎不能使患者得到长期显著的症状缓解。因此，出现持续的下腰痛、下腰部僵硬、腘绳肌紧张造成步态不稳以及滑脱进展是手术指征，尤其是年幼的患儿。青少年症状严重者，影响日常生活超过6 个月、保守治疗不缓解应手术治疗。滑脱程度超过50%，即使无明显的症状，为改善外观，防止晚期并发症应予复位治疗。
要根据滑脱程度，有无坐骨神经痛和肌痉挛决定手术方案。滑脱在Ⅰ～Ⅱ度的青年患者，可以行第四腰椎、第五腰椎及第一骶椎的后外侧原位融合。后外侧入路，行横突间、小关节间、椎板间植骨融合术。术式简单、安全，易于操作，出血少。但因关节突分离，关节突关节面明显变小，骨面小而滑，固定不易。因此，后外侧融合范围必须从骶骨翼延伸至双侧第四腰椎、第五腰椎上关节突外侧及其相连的横突。严重的滑脱有明确的腰椎不稳的患者，应行前路固定和融合手术。如果马尾神经卡压严重，可先行广泛的植骨融合术后，二期行减压术，减压范围可能包括第四腰椎、第五腰椎及第一骶椎的椎板、神经通道、第四腰椎、第五腰椎及第一骶椎之间的椎间盘，先行减压会使植骨融合极为困难，难以获得牢固愈合，也可同时行减压术和前路椎体间植骨融合术。
滑脱大于50%，腰骶明显后凸的患者，单纯植骨融合较困难，也不易防止滑脱进展。手术治疗考虑在腰骶部施压，使其伸展复位，植骨融合，然后以石膏维持固定。石膏应包括一条腿，固定4 ～6 个月可下地行走。根据X 线拍片确认骨性愈合后拆除石膏。如果超过70%～80%的重度滑脱患者，为避免一次复位造成神经功能损害，术前即应予以适当的牵引复位，一般牵引治疗后再行复位手术及融合术。这样能减轻腰骶部后凸及矢状面的水平移位，从而降低了马尾神经嵌压的可能性和继发代偿性胸腰段脊柱的过度前凸。
3．峡部病变性腰椎滑脱
单纯腰椎峡部崩裂及轻中度滑脱患者多无明显不适，临床上多表现腰背痛，如出现并发症会有相应的症状和体征。治疗方面应综合考虑症状严重程度、椎体滑移情况，有无并发症及患者的年龄、性别等多种因素。
（1）保守治疗：单纯腰椎峡部崩裂及轻中度滑脱患者多无明显不适，临床上仅表现腰背痛，因此对单纯峡部病变的患者，可行支具背心固定保护，在指导下加强行腰背肌、腹肌锻炼，腰背痛及小腿痛大多可以缓解。同时应嘱患者减少增加腰骶部应力的活动、并定期随访。保守治疗症状不缓解、腰椎滑脱短期内明显进展者应手术治疗。
（2）手术治疗：如下所述。
1）神经减压术：单纯腰椎峡部崩裂及轻中度滑脱患者如出现相应节段的神经根及马尾神经受压，常常是腰椎滑脱的主要症状。目前对腰椎滑脱手术是否需要减压，单侧还是双侧减压有争论。不需要减压者认为经腰椎滑脱复位内固定后，椎管容量自动扩大，过多减压破坏脊椎稳定性和影响植骨融合率。单纯复位加植骨融合术，有报道疗效也非常满意。多数学者认为是否需要减压主要决定于患者是否有明确的神经根压迫症状，片上有无显示椎管和神经根管的狭窄。减压是否彻底，是决定手术成败的关键因素之一。神经减压术可单独或与各种融合手术结合使用。现在大多数学者认为，椎板减压及双侧神经根减压适用于轻度滑脱引起的神经根性疼痛的患者，已很少单独使用，如下腰痛为主要症状或存在椎间盘退变时，一般同时行植骨融合术。
2）峡部修复术：对于双侧峡部裂伴有或不伴有轻度滑脱的年轻患者，施行双侧峡部植骨融合术是一个较好的方法。Buck 于1970 年首先报告峡部植骨，后来许多学者对此进行改良。峡部植骨手术的设计原理是通过在峡部缺损处植骨使已经游离的椎弓与腰椎的前部结构相互融合，使病变腰椎恢复正常解剖连续性和生理功能。这种术式适用于峡部裂间隙小于5 mm 的患者。与其他融合术式相比，对腰椎的正常生理活动范围干扰及手术创伤均较小，操作技术亦相对简单，对于多节段椎弓峡部裂患者尤为适合。但手术要求植骨应确实可靠，根据腰椎椎弓峡部崩裂的发生机制和病理变化特点，在椎弓峡部崩裂的缺损处嵌入式植骨，使峡部与关节突骨性融合。以防骨不连发生。为利于植骨融合并使卧床时间相应缩短，可以应用内固定如螺钉、钢丝、钩状螺钉、峡部夹等，但需二次手术取出内固定。
峡部植骨直接修复手术虽具有简便、符合腰椎生理特点等优越性，但手术适应证较窄。对于腰椎滑脱程度严重者，峡部植骨较难愈合，况且此类患者多需彻底减压，也给峡部植骨带来困难。峡部植骨融合无法缓解由严重椎间盘及关节突关节退变所导致的疼痛，因此，手术前应对椎间盘退变程度作充分估价，必须排除由于椎间盘或腰椎退变因素所致疼痛，对于椎间盘退变明显者，除行峡部植骨外还应根据神经受压的具体情况，做减压手术，并应扩大融合范围做关节突关节植骨融合，或椎间植骨融合，加大融合范围，使手术成功率提高。
3）植骨融合术：目前脊柱融合方法很多：如“H”形大块植骨融合，棘突间及椎板间植骨融合、关节突间植骨融合、椎体侧后方植骨即横突间加关节突间植骨融合、后路椎间植骨融合、前路椎体间植骨融合等多种植骨方法。几十年来，随着人们对腰椎滑脱症认识的进一步深入及相关器械和技术的进步，在腰椎滑脱治疗方面有了很大进展，目前不但可解除患者的腰痛和腿痛的症状，通过手术还可以将滑脱椎体与相邻椎体进行融合。植骨融合是腰椎滑脱患者获得腰椎永久性稳定的根本手段。手术及融合方法的选择，最终应以患者年龄、临床症状、椎体滑脱程度及脊柱融合效果等多种因素来考虑，如有较严重的腰骶部神经受压症状，术中必须兼顾受压神经组织松解。
Bosurth 报告大块“H”型后路植骨术，未用任何内固定，有15%的患者发生假关节。Steffee 报告23 例未用内固定的后外侧入路的横突间植骨术，牢固融合率仅为62%。后路椎板植骨融合术融合范围大，假关节发生率高，不能防止椎体继续滑脱，且不能对受压神经组织进行减压，已很少应用。椎体侧后方植骨融合术，植骨范围为横突间及关节突间关节，优点是可以同时行减压，但此种融合，因横突本身比较薄弱，为松解神经根，在减压过程中部分小关节常做部分切除，因此侧后方植骨必须将骨条连接两个横突之间，同时做大量的颗粒植骨，才可能使植骨融合。但是此种融合即使成功其强度也远不如椎体间植骨融合。
有学者等应用椎管成形、胚胎脱钙骨椎板融合术治疗椎弓根峡部不连、腰椎滑脱症。术中将腰椎后部结构（下关节突、椎板及棘突）完整取下，使椎管、神经根管减压充分。修整后的后部结构整块放回后，应用聚丙烯线固定棘突、关节突，应用胚胎脱钙骨或自体髂骨行椎板融合术，使腰椎的稳定性增加，并增强了椎体的抗压强度，使腰椎滑脱得到控制。
后路椎体间植骨融合术，可一次完成受压神经组织松解、滑脱椎体复位、内固定和椎体间融合。故可获得良好的近期效果。从生物力学分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通过后方，80%的负荷通过椎间盘，因而椎体间融合最合乎生物力学要求，在重力的作用下产生相当于状骨的压应力促进植骨融合。因而也可获得较好的远期效果。另外与横突间植骨相比较，椎间相对融合面积较大，融合较易发生。因此在腰椎滑脱患者治疗中，后路椎体间植骨融合术是一种较理想的脊柱融合方法。
后路融合术对成人各种类型的轻中度腰椎滑脱都适用，一般只融合一个节段就可使不连的峡部稳定。但要对神经受压部位做减压，植骨床范围尽量广泛，术后固定3 个月。然后可在腰围保护下活动，限制患者负重及减少增加腰椎应力的动作。近年来，在脊柱融合时，选用各种类型内固定，如椎弓根螺丝钉等，可稳定植骨片，促进融合，尤其是在减压后植骨床不充分的情况下，并可使患者早期下床活动。
4．退行性腰椎滑脱
（1）保守治疗：减少腰部旋转，蹲起等活动，以减小对不稳节段的剪切应力；减轻体重，尤其是腹部堆积脂肪，减少使腰椎前凸的拉力，并在指导下行腰背功能锻炼；在症状发作的急性期，使用腰围制动，但不应长期佩戴。腰骶部疼痛明显时可用封闭、理疗等方法治疗。
（2）手术治疗：如下所述。
1）单纯椎管、神经根管减压术：适于节段性椎管狭窄，伴有或无椎间盘突出，无腰椎不稳的症状和体征。患者年龄在60 岁以上者。术前常规行CT、MRI、腰椎管造影检查，全面评价中央管、神经根管狭窄的情况。常发现小关节突肥大、变形，使神经根管狭窄，应予部分切除，松解神经根。有的学者认为滑脱节段减压范围不要过宽，宜保留全部关节突，即“中线减压术”。随访表明，如果侧方减压范围不够，不能很好地松解神经通道则往往疗效不满意。单节段减压一般不影响其内在稳定性，不必行融合术。
2）减压融合术：减压融合术适于多节段的椎管狭窄，症状严重，体位改变也不缓解，减压后对椎体后结构破坏较大，应同时加以脊柱融合术，限制滑脱进展。如小关节突大部保留，可行横突、小关节间植骨融合术，小关节若大部切除，横突植骨应取大块自体髂骨。植骨后如稳定性差可应用内固定椎弓根螺钉等。在Scott 的减压术中，保留棘上韧带、棘突，分别于两侧切除椎板，内侧至棘突基部，外侧自关节突峡部切断，保留下位椎体的上关节突。切除的椎板予以修整，磨薄后放回原处，同时加以横突间植骨术，可避免术后瘢痕压迫硬膜囊及神经根。
退行性腰椎滑脱一般小于30%，不一定要解剖复位，但减压术后如内固定使用不当、植骨融合不好，可能造成滑脱进展。
5．创伤性腰椎滑脱
由急性骨折引起的滑脱，主要发生在正常骨组织严重创伤以后，创伤性腰椎滑脱最常见的骨损伤部位是在小关节突，而不是在峡部。合并其他脏器损伤的可能性极大，在诊治时应优先于腰椎滑脱考虑。新鲜创伤性腰椎滑脱非常不稳定，应尽早手术固定。如果骨结构损伤破坏了内植物安放的部位，可能短节段后路器械和椎弓根螺钉的应用比较困难，要选择长阶段的固定器械，有时需要做椎体间融合以增加稳定性。
6．病理性腰椎滑脱
病理性腰椎滑脱是由于骨、椎间盘、韧带结构病变破坏局部稳定性而产生的。其症状与脊柱滑脱本身无关，而与原发病有关。在极少数情况下，在治疗原发病的同时治疗滑脱。
7．医源性滑脱
按手术是直接涉及滑脱部位，还是涉及滑脱部位的上位或下位而分为直接手术后滑脱和间接手术后滑脱。直接手术后滑脱相对比较多见，几乎都有不同程度的症状，可以行椎弓根螺钉固定和椎体间融合术，但应同时注意做中央管和神经根管的减压手术。如果是多节段病变，可以考虑使用后路器械进行长节段复位固定融合。间接手术后滑脱比较少见，而且很少出现严重症状需要手术治疗。
（三）腰椎滑脱的复位治疗
对于众多轻度滑脱患者可期望经保守治疗缓解症状。然而Ⅱ度以上滑脱常因畸形严重，神经功能障碍或极度不稳等原因需手术治疗。从生物力学的角度，手术治疗的目的是恢复脊柱序列及力线，将剪切力降至正常水平，重建脊柱稳定性。虽然人们对重度滑脱复位的可能性及危险性尚存顾虑，但复位术后症状加重，多数是由于未作充分的椎管减压及神经通道松解减压。消除神经根受压因素，对消除症状有根本性意义。从内植物的生物力学原理及临床应用现状看，对重度滑脱复位和内固定是可取的。
1．复位和内固定的指征
随着脊柱内固定器械的不断发展、完善，人们将更多的注意力由复位的可能性转移至复位的危险性。伴随着人们对滑脱病理的深入认识及临床资料的不断积累，滑脱复位和内固定的指征正逐步放宽。既往对腰椎滑脱是否需要复位有较多的争议。Nachemson 和Willise 认为＜25%不需复位；＞50%大多也不需要复位。Dick 认为＜50%无神经症状，原位融合；＞50%尽可能复位。NatthhTase 提出＞30%，有进行性滑脱倾向、神经功能障碍者，复位融合。大部分学者认为复位指征为：
（1）持续顽固的腰腿痛，影响工作及生活，经保守治疗无效者。
（2）腰骶部后凸＞25°，滑脱致矢状面失平衡，或畸形外观对患者产生严重心理压力者。
（3）在儿童期及青年期，进行性滑脱大于40%。应行复位、融合及固定。青年女性一旦怀孕滑脱常有进展，手术指征可适当放宽。成年人的腰椎滑脱超过50%，腰骶椎的接触面仅为正常的38%，很不稳定，如果行原位融合，发生不愈合、滑脱加重以及马尾综合征的可能性很大。应行复位融合。
（4）第五腰椎神经根受损。单纯减压不易使神经根症状缓解，常需进行复位。
（5）马尾综合征。Schoenecker 认为如已出现早期骶神经受牵拉的表现是绝大多数原位融合并发症的前驱、必须复位恢复椎管序列，松弛牵张于骶骨后上缘的马尾神经。并可解除骶神经根前方的压迫。
（6）梯形变或楔形变的第五腰椎的椎体可被看做是腰椎滑脱加重的单独的危险因素。当腰椎指数低于75%时，需进行复位治疗。
（7）骶椎终板变圆，骶1 上椎板呈圆弧形改变，因腰骶支撑面积减少，也易出现滑脱进展。应进行复位。
（8）腰2 ～骶2 过度前凸，造成腰骶椎终板倾斜度增加，延迟植骨融合并使滑脱进一步加重，需进行复位治疗。
（9）腰骶活动度加大，腰骶动态位拍片显示移位超过3 mm，单纯原位融合可能造成植骨不愈合或滑脱加重，需进行复位治疗。
上述指征应结合具体患者综合评估，选择最佳治疗方案。(https://www.daowen.com)
2．滑脱复位应注意问题
（1）复位前，峡部增生的瘢痕组织、椎体后缘的骨赘应予切除。如果术前患者有明显的神经通道狭窄，必须将侧方的减压做好，否则不仅复位困难，而且复位后会压迫神经根。如果无明显的椎间盘突出，且不准备作椎体间植骨融合，则椎间盘不一定要切除。
（2）高度滑脱患者，术前应行一段时间牵引复位再手术复位。
（3）先撑开再复位：术中应先撑开椎间隙，使复位变得容易，如果是第五腰椎前滑脱，骶骨上缘变成圆弧状，即使撑开，可能术中复位仍比较困难，可部分切除骶骨上关节面，造成一平台样结构，有利于复位和术后稳定脊柱。
（4）不一定要完全解剖复位：腰椎滑脱是一个长期的慢性过程，随着腰椎滑脱的进展，椎管结构发生改变，神经根适应这种变化，逐渐被拉长，如强行完全复位反而会破坏此种已适应了的解剖关系，造成对神经根的牵拉损伤，加重神经功能损害，产生新的症状。因此，在复位的过程中，可保留部分可逆性滑移，关键是彻底减压、固定和融合，滑脱的完全复位并非主要目的。高度滑脱患者（＞70%），平均复位50%以上即为满意。
（5）必须行植骨融合术：所有的内固定复位器械都只是一种临时的固定装置，因此，无论应用哪一种复位内固定器械都必须同时行植骨融合术。可以做关节突间、横突间植骨融合术，但效果最佳的是做椎体间融合。如果只做复位固定而不做融合，术后有相当比例的患者会出现复位失败，滑脱复发。大宗患者的报道在20%左右。
3．腰椎滑脱手术复位节段的选择
在相对早期的内固定器械多采用长节段内固定方法，是滑脱椎体在中间、上下共三个脊椎的固定方法，相当一个悬臂梁的结构，通过对滑脱椎体向后提拉而复位。其优点是复位的力量比较大。但手术创伤大，多固定一个健康脊柱功能单位；且因滑脱椎体的上邻椎间关节诸结构本属正常，在复位前的撑开以及向后提拉时可能造成上邻节段正常椎间关节的损伤。长节段固定法使3 个脊柱功能单位丧失活动功能，可能是术后出现下腰部僵硬及活动受限等并发症的主要原因。大多数学者认为，在同等条件下，腰椎滑脱内固定节段与术后并发症有重要关系。对于腰椎滑脱手术复位的节段。既然腰椎滑脱的病理过程在一个椎间功能单位内，只要在滑脱椎体短节段内对抗重力并克服向前、下滑移的剪切力，脱位的椎体就可以复位，而不必破坏其他健康脊柱功能单位行长节段内固定手术。因为短节段内固定术只固定一个脊柱功能单位，直接在病椎间隙内减压、复位、融合、固定，手术切口小、失血少，省时、省力，能够最大限度地恢复脊柱的基本生理结构和功能。短节段固定优于长节段。
复位方式目前大都主张采用椎弓根螺钉内固定系统，既能使滑移椎复位，又能起固定作用，保证了滑移椎的植骨融合，且卧床时间较以前大大缩短。近十年来发展起来的新一代系统，只固定腰椎两个节段，更进一步保证了腰椎的运动功能。另外还有角度结构能使椎体前缘产生弧形撑开力，恢复腰椎的生理前凸，更符合腰骶部生物力学要求，是目前较理想的脊柱内固定器械。
4．滑脱椎体的融合阶段的选择
滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的，因而术中植骨是手术成功的关键。以往采用长节段内固定方法，要固定滑脱椎体以及上下共三个脊椎，且横突间、关节突间植骨融合是在非承重轴上的植骨，融合率低。只有在承重轴上的椎体间植骨才是最可靠的。短节段内固定术只固定一个脊柱功能单位，融合只在一个脊柱功能单位内即可完成。融合方式多采用椎体间植骨融合。可在椎体间各放一个植骨块，然后利用椎弓根螺钉加压，利于植骨融合，亦可防止植骨块向后突入椎管造成压迫症状，使之得到固定。目前，越来越多的使用定型的钛合金或碳素的椎间融合器作为椎间支撑物，配合自体松质骨联合使用，更进一步保证了植骨融合。
（四）椎弓根螺钉技术在腰椎滑脱治疗中的应用
椎弓根螺钉技术的出现克服了以往后路器械复位的不足，使后路主动复位滑脱成为可能。椎弓根是脊椎骨最坚硬的部分之一，椎弓根螺钉有很强的把持作用。研究表明大直径、深达前方骨皮质的螺钉稳定性最好。固定力与椎体骨密度呈线性相关。固定力的60%在椎弓根内，达椎体松质骨增加16%～20%，至前方骨皮质但未穿破时又增加16%。如穿破骨皮质则增加20%～25%固定力。但是，穿破骨皮质有潜在性神经血管和脏器损伤可能，除非特殊情况，一般以占据通道长度的80%为宜。骶椎是椎弓根螺钉固定力最薄弱部位，若达前方骨皮质，可增加60%抗拔力。严重腰椎滑脱，需要的复位力较大，常需穿破前方骨皮质。在骨质疏松患者也宜穿破骨皮质。
1．椎弓根螺钉技术
腰椎滑脱畸形是由腰椎前滑、高度丢失和腰骶后凸造成的。因此，只有同时应用撑开力、腰椎后拉力和屈曲力这三种相反的力，才能达到完全复位。以往生物力学研究多着重于器械的稳定性和强度，尚缺乏对脊柱滑脱复位方法的研究。有时复位和恢复脊柱生理弧度不甚满意，原因与器械结构和复位方法有关。研究表明：只有在维持脊柱生理弧度条件下，均匀的三维撑开，才能获得大限度地复位和椎管减压。板系统由于结构的限制，恢复生理弧度的作用相对较差。
椎弓根螺钉的钉-棒的复位方法能达到生物力学和脊柱功能标准的要求。更符合生物力学要求，强度高，可同时行减压术，无失去附着处之虞。复位后可立即重建脊柱的稳定，有利于植骨融合。自20 世纪70 年代以来就广泛应用于脊柱滑脱，提高了脊柱的稳定性与融合效果。
2．椎弓根螺钉复位手术注意问题
（1）正确选择椎弓根处的进针点：椎弓根螺钉的钻入技术是手术成功的关键。不同作者使用的定位参数、进针点和进针方向不尽相同。Roy-Camille 的进针点为关节突关节面垂直延长线与横突水平中位线交点，进针方向几乎笔直向前。Weinstein 等以上关节突外缘垂直延长线与横突水平中线交点，向前向内倾斜10°～20°进针。Louis 定标水平线经上关节突关节面下缘上方约1 mm，垂直线视具体情况而定，若关节面呈矢状，即经关节间隙最外侧，若是额状则取关节突外1/3。理想的螺钉位置，并不是完全与椎弓根方向一致，而是在保证位于椎弓根和椎体内的前提下，上位螺钉适当向上倾斜，下位螺钉适当向下倾斜，可提高螺钉的使用效率，产生良好的复位间定作用。由于不同节段、不同个体椎弓根存在形态学差异，给螺钉钻入带来不便，尤其在脊柱畸形、腰椎滑脱、后柱结构不对称和有骨折移位时，更应仔细研究定位和在术中借助X 线透视或摄片确定螺钉位置和深度。
（2）正确选择椎弓根螺钉的进钉方向：螺钉进入方向对第一至第四腰椎，椎弓根螺钉基本垂直脊柱重心线旋入，外展10°～15°；而第五腰椎进钉方向应尾倾10°～15°，外展15°～20°；第一骶椎的椎体本身是倾斜的。进钉方向应向头倾25°～35°，外展15°～25°。在实际操作中，常先进1 根导针，在C 形臂透视下或术中拍片判定位置，位置满意则循导针放入螺钉。但是椎弓根中心轴在水平面和矢状面倾斜，椎体又近似圆形，依靠普通X 线成像确定螺钉位置和深度具有一定难度。CT 扫描虽能三维成像，但难普及。使用X 线定位可减少并发症，但将延长手术时间，增加出血和受射线损害。
（3）正确选择椎弓根螺钉的进钉深度：椎弓根螺钉宜穿入椎体的4/5 即椎体前方皮质骨下，这才能抓牢椎骨。但应避免穿破皮质伤及血管，可通过导针估算长度。在螺丝钉放入过程中，至对侧皮质骨会有不同的手感。对于骨质疏松患者，术前应给予评估，特别是复位应适可而止，防止钉脱出，导致手术失败。
（4）螺丝钉放入应一次完成：反复多次会使钉道加宽，把持力下降。
（5）椎弓根螺钉的选择：USS、Tennor、TSRH、CD、Socan、RF、Roy-Camille、Steffee开槽钢板等均可选用，如果融合腰骶椎，可选用Scholner 单孔骶钢板。根据每人不同的腰骶关节弯曲的情况制作，安装钢板后两侧交替或同时拧紧提拉椎弓根螺丝钉，即可牵拉脱位椎体向后复位。脱位椎体与内固定物之间隙即为其脱位距离，拧至间隙消失，即可完全复位。各种内植物都有各自一套工具，在使用时务必熟悉，手术中方可游刃有余。
（6）必须同时行椎体间或横突间、关节突间植骨术椎体复位、受压神经组织的减压后，坚强的融合是维持复位的保证。可以采用横突间、关节突间或后路椎体间植骨，植骨块植入后，抵抗滑椎向前滑脱的剪切力，从而有效地减少作用于椎弓根螺钉上的剪切力；只有植骨融合愈合后，才能保证滑脱复位后的脊柱正常序列。横突间、关节突间植骨因植骨部位受滑椎向前滑脱的张应力影响，有可能发生不愈合或不良愈合。椎体间植骨可保持椎间隙及椎间孔的高度，避免硬膜囊及神经根受压；植骨块植入后对脊柱的前柱起支持作用，通过椎弓根螺钉系统复位及纵向挤压既能使滑椎与下位椎体的关系恢复正常，椎间接触面积增加，又能保持骨块不易脱出，促进植骨融合。
（五）椎间植骨融合器在腰椎滑脱治疗中的应用
椎间植骨融合器自20 世纪90 年代介绍到临床后，经过十多年的临床实践，对其实际疗效有了更进一步的认识。随着金属材质螺纹状椎间植骨融合器在临床的广泛应用，使用时间的延长，发现一些问题，主要有金属的弹性模量要远远大于骨组织，螺纹状椎间植骨融合器需要切除较多的骨性终板，与终板接触的面积小，融合器中空的腔内植骨量有限，从而造成融合器可能塌陷到椎体内。目前临床应用的椎间植骨融合器材质改进为聚醚醚酮或碳纤维，形状为矩形、梯形、香蕉形等，以接近骨组织弹性模量，增大接触面积，有利于椎间融合。椎间植骨融合器使用中的注意事项如下。
（1）椎间融合器技术是一个极其依赖工具的手术，进行椎间融合器操作既要有充分的工具准备，又要严格遵循操作程序，不能随意颠倒和减少。
（2）适应证掌握要严格，必要时附加其他内固定。
（3）要求术者有扎实的脊柱解剖知识及熟练的脊柱外科技术。
（4）单纯椎间融合器手术限用于无椎体移位的腰椎退行性疾病或Ⅱ度以内的椎体滑脱对于腰椎弓峡部裂并椎体滑脱者，如果单纯使用椎间融合器，由于小关节的前后向稳定作用丧失，在椎间融合器周围发生应力集中，而使其界面固定应力增大，术后易出现腰疼等反应，且椎间融合器是在椎体运动轴点附近的固定，椎弓峡部裂并滑脱后，后柱失稳和旋转失稳共存，力臂较长，如手术破坏棘上、棘间及黄韧带，则加重不稳，大部分学者认为，峡部裂滑脱单用椎间融合器不妥，应结合椎弓根钉螺钉系统内固定。
（5）手术多采用后入路途径：后路椎间融合是解决下腰痛患者疼痛来源及稳定脊柱的常用手术方法。但根据病损节段的位置高低也可适当采用其他手术入路。
（6）腰椎再手术患者如进行后路椎间融合，由于其神经组织瘢痕粘连，应给予仔细分离、保护，以避免并发症的发生。
（7）椎间融合器植入前要彻底清除病损间隙的椎间盘组织及上下椎体的软骨面，以提高椎体间融合率。
（8）严格无菌操作程序，创面止血要认真彻底。术毕内置负压引流管，确保引流通畅，避免创面感染而导致植入失败。
（9）椎间融合器本身绝无融合作用，而中空的内腔装入骨量也十分有限，融合器提高融合率的主要作用仅是提供了一个稳定的内环境。因此，在融合器的前方及两侧空间内，植入充分的骨颗粒才是更为重要的技术。
（10）单节段融合效果较好，2 个以上甚至多节段融合的并发症则随之升高，最常见的是神经牵拉损伤。脊柱器械内固定是一项要求严格的外科技术，早期应用时出现的并发症多数在应用后期明显减少，说明严格培训是必要的。只有在技术上经过完整良好培训的医师方能使用内置物。这将有利于提高该项手术的疗效和减少不必要的并发症。
（11）初开始时应选择下位两个腰椎间隙，此处椎管较宽，操作空间大，神经可移动度大，不易损伤。Cage 的大小应合适，太小游离于椎间隙中起不到撑开和固定作用，太大则过多地损伤终板，术后撑开的椎间隙容易丢失。文献报道以其与上下终板相嵌1 ～2 mm为宜（Ray），保留椎体的硬质骨可多保留植骨区的支撑力。
近10 年来，椎间融合器的发展趋于多样化，实心的方形、锥形融合器也相继问世，主要功能集中于承受载荷，手术方式也趋于简单化，越简单，安全性就越高，但必须具备术中X 线确认手段，如C 形臂等。
（六）重度腰椎滑脱的手术治疗
1．术前牵引、石膏固定、后外侧植骨融合
主要适用于严重发育性腰椎滑脱的儿童患者，其特征是滑脱角大，柔韧性好，由于年龄小，不适宜做内固定。可以应用头环-骨盆牵引，也可在石膏背心上安装可将骶骨逐渐向前推的局部加压装置，在滑脱复位或部分复位的基础上，应用后外侧融合，术后仍需石膏固定。但随访发现，该方法复位作用差。坚强融合前维持复位困难，神经并发症发生率高，卧床时间长，现使用的比较少。
2．前路椎间盘切除，滑脱椎体复位，椎间植骨融合术
主要用于后路手术失败的补救措施。在前路切除椎间盘，对滑脱的腰椎，在直视下以特殊的器械撬拔、挤压使其复位。在椎间嵌入植骨块，选用钢板螺丝钉内固定，以达到椎体融合，本术式可解除椎间盘病变，骨性愈合时间短，但在严重滑脱的患者，前路手术位置深，暴露困难，手术易伤及大血管、神经、输尿管等重要脏器，对男性患者，可能并发阳痿，椎体后结构病变无法解除，不能减压，而且由于植骨块处于很大的压力和剪切应力下，容易形成假关节，使滑脱复发。
3．前路骶骨加宽、椎体间融合术
适用于重度滑脱，骶1 上缘明显圆滑的患者，估计经后路复位比较困难或术后维持复位困难者。但由于经前路手术基本不能对神经根管进行减压，如果伴有明显的椎管狭窄则不能采用本术式；将圆滑的骶骨上缘进行修整，如复位困难，可采用纵向骶骨截骨或将植骨块直接固定于去皮质的骶，前缘来使骶骨加宽。将前宽后窄的植骨块嵌入椎间隙，用1 ～2 枚拉力螺钉由前上向后下经腰5 椎体、椎间植骨块固定至骶骨。
4．后路经椎弓根椎体间内固定复位
椎弓根螺钉技术的出现克服了以往后路器械复位的不足，使腰椎滑脱后路主动复位成为可能。但对于严重的腰椎滑脱，完全解剖复位很困难，强力复位可能会造成神经根和马尾神经的损伤，且再滑脱的可能比较大。经椎弓根椎体间内固定，是使骶骨螺钉从骶，椎弓根进入，向上、内、前方穿过骶岬、腰5 ～骶1 椎间盘，进入腰5 椎体内，不穿透其前缘，进行滑脱复位固定及后外侧植骨术。对Ⅲ度以上滑脱更易操作。治疗重度滑脱疗效满意。
5．后路椎管减压、骶骨切除、腰骶间腓骨融合
主要适用于严重腰椎滑脱伴有神经障碍的患者，对青少年患者要慎重。首先进行椎板减压，切除腰骶，椎板，作双侧神经通道的减压，使神经根完全松解。切除的骶骨范围应包括骶骨后缘骨突以及两侧椎弓根基底部至骶骨前上缘中点，从骶骨向腰5 前上缘钻孔，选取合适的腓骨植入，并做后外侧的植骨。该手术不能对畸形进行校正，但可通过稳定滑脱的椎体使疼痛得到缓解。并通过椎管和神经根管的减压，使神经功能得到恢复。
6．腰5 椎体切除，前后路联合手术
适应于骨骼已发育成熟的严重腰椎滑脱的患者，特别腰5 椎体降入骨盆低于骶岬1.5 mm 者。前后路联合手术能恢复脊柱在矢状面的平衡，达到正常的解剖序列，缩短脊柱可避免因复位时牵拉马尾和神经根引起的损伤。一般先行前路经椎弓根基底部将腰5 椎体切除同时切除腰4 下极终板，保留终板下的骨组织，不做畸形复位。一期或二期手术后路入路，充分减压腰5 ～骶1 神经根。切除骶骨圆顶，安放腰4 和骶1 两侧的椎弓根螺钉，连接棒后使腰4 椎体复位，融合腰4 ～骶1。发生永久性的腰5 神经根损害的并发症比较少见，但可能有一过性的腰5 神经根损害的症状出现。3 前报道效果良好，已成为治疗严重腰椎滑脱的主要方法。随着椎弓根螺钉技术的应用及后路内固定器械复位能力的增强，绝大多数前后路联合手术可一期或二期完成。
（邱健钊）