二、关节结核
（一）髋关节结核
髋关节结核多见于儿童和青少年，单侧发病居多，占全身骨关节结核发病率的第三位。发病部位以髓臼最好发，股骨头次之。
1．病理
早期病理变化为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核。单纯性骨结核好发部位是股骨头的边缘或髋臼的髂骨部分，常于股三角和大转子附近产生冷脓肿，破溃后形成窦道继发感染，演变成全关节结核后常发生病理性脱位。
2．临床表现
发病缓慢，有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、消瘦与贫血等症，小儿有夜啼。
（1）髋关节疼痛：为首发症状，初起不剧烈，因髋关节和膝关节同为闭孔神经支配，当病变刺激闭孔神经时儿童诉膝部疼痛，随着疼痛加剧出现跛行。
（2）冷脓肿：腹股沟与臀部出现寒性脓肿，破溃后形成窦道。
（3）髋关节屈曲畸形：股骨头破坏严重时引起病理性脱位，并导致纤维性骨性强直，出现髋关节屈曲内收内旋畸形和下肢不等长。
（4）托马斯征阳性、“4”字试验阳性、髋关节过伸试验阳性。
3．影像学检查
（1）X 线检查：须摄双侧髋关节片对比，早期为进行性关节间隙变窄与边缘性骨质破坏，随着破坏加重出现空洞和死骨，股骨头破坏严重时可消失，并导致病理性脱位。
（2）CT、MRI 检查：有早期诊断价值，可清晰显示微小骨质破坏病灶，MRI 检查可显示骨内的炎症浸润。
4．诊断与鉴别诊断
据病史、症状及影像学检查，诊断不难，应与下列疾病作鉴别。
（1）暂时性滑膜炎：7 岁以下儿童多见，有过度活动史，X 线片无异常。
（2）儿童骨软骨病：X 线片表现特殊，早期关节间隙增宽，随后骨化中心为扁平、破碎和囊性变，血沉正常。
（3）类风湿性关节炎：特征为对称性、多发性。
（4）化脓性关节炎：发病急，高热、脓毒血症表现，血液及关节液中检出化脓性致病菌。
5．治疗(https://www.daowen.com)
（1）单纯滑膜结核：全身治疗、抗结核药物治疗，同时关节腔注射抗结核药物，皮肤牵引制动。病情不见好转者可行滑膜切除术，术后皮牵引或髋人字石膏固定。
（2）单纯骨结核：应及时行病灶清除术，病灶范围大可用松质骨植骨。术后皮牵引或髋人字石膏固定。
（3）全关节结核：①早期。为挽救关节功能，对活动期的全关节结核患者，及时行病灶清除术。②晚期。行病灶清除术后，15 岁以上患者同时做关节融合术，术后行髋人字石膏固定3 ～6 个月；15 岁以下患者行髋人字石膏固定2 ～3 个月；髋关节强直严重者可酌情选择截骨矫形术。
（二）膝关节结核
膝关节有丰富的松质骨和滑膜，故膝关节结核发病率高，仅次于脊柱结核占第二位，多见于儿童及青年。
1．病理
起病以滑膜结核多见，早期关节肿胀、滑膜充血、水肿。有粟粒样结节，病情发展侵袭软骨及软骨下骨，成为全关节结核。单纯性骨结核好发于股骨远端和胫骨近端的干骺端，产生死骨、空洞或脓肿。破溃后继发感染形成经久不愈的窦道，骨结核侵袭关节，演变成全关节结核。晚期除软骨及软骨下骨进一步破坏外，并累及半月板交叉韧带，发生关节脱位。关节屈曲、外旋畸形，最终造成关节强直。儿童骨骺板受累，影响发育导致双下肢不等长。
2．临床表现
（1）全身症状：有低热、乏力、疲倦、食欲减退、消瘦贫血等全身症状。
（2）关节肿胀疼痛：单纯滑膜结核疼痛较轻，单纯骨结核局部肿胀和压痛，活动后疼痛加重，全关节结核疼痛明显。因关节周围肌肉萎缩膝关节呈梭形肿胀，检查时发现膝关节两侧饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性，关节穿刺可见黄色混浊液体。
（3）脓肿窦道：常见于膝关节两侧，触之波动感，破溃后形成慢性窦道，经久不愈合。
（4）功能障碍和畸形：单纯滑膜、骨结核时为轻度跛行，当演变成全关节结核后症状加重。晚期骨质破坏严重出现病理性脱位，膝关节强直、屈曲，内、外旋畸形等。
3．影像学检查
单纯滑膜结核显示关节囊肿胀和骨质疏松。单纯骨结核于骨骺或干骺端有磨砂玻璃样改变，病情发展出现空洞和死骨。全关节结核X 线表现为关节面破坏、间隙变窄。
4．诊断
根据病史、临床表现及影像学检查，诊断不难，要与单发的类风湿性关节炎、其他慢性滑膜炎等作鉴别。必要时做关节液细菌培养，滑膜活检。
5．治疗
（1）单纯滑膜结核：全身支持治疗、抗结核药物治疗，同时关节腔注射抗结核药物，注药前将关节液抽出，异烟肼每周1 次，3 个月为1 个疗程。注药无效或病情加重者可行滑膜切除术，术后皮牵引制动，2 周后开始功能练习，以促进关节功能恢复。
（2）单纯骨结核：早期无死骨空洞时采用非手术治疗，出现死骨空洞时及早做病灶清除术，搔刮病灶后遗留空腔用自体松质骨填塞，术后石膏管型固定。
（3）全关节结核：①早期及时行病灶清除术，尚可能保留部分关节功能。②晚期全关节结核，在行病灶清除术同时做关节融合术或截骨术矫正畸形。15 岁以下患者不宜做关节融合术。