二、关节内骨折
关节内骨折约占所有跟骨骨折的70%。
（一）损伤机制与病理
由于跟骨形态差异、暴力大小方向和足受伤时位置不同，可产生各种类型跟骨后关节面粉碎性骨折。但在临床中常会出现以下三种情况：①跟骨骨折后，载距突骨折块总是保持原位，和距骨有着正常关系。骨折线常位于跟距骨间韧带外侧。②关节压缩型骨折较常见，Sanders Ⅰ型骨折较常见。后关节面骨折线常位于矢状面，且多将后关节面分为两部分，内侧部分位于载距突上，外侧部分常陷于关节面之下，并由于距骨外侧缘撞击而呈旋转外翻，陷入跟骨体内。③由于距骨外侧缘撞击跟骨后关节面，使骨折进入跟骨体内，从而推挤跟骨外侧壁突出隆起，使跟腓间距减小，产生跟腓撞击综合征和腓骨肌腱嵌压征（图6-3）。
跟骨骨折后可出现：①跟骨高度丧失，尤其是内侧壁。②跟骨宽度增加。③距下关节面破坏。④外侧壁突起。⑤跟骨结节内翻。因此，如想恢复跟骨功能，应首先恢复距下关节面完整和跟骨外形。
图6-3 骨折后病理改变
（二）临床表现
骨折多发生于高处坠落伤或交通事故伤。男性青壮年多见。伤后足在数小时内迅速肿胀，皮肤可出现水疱或血泡。如疼痛剧烈，足感觉障碍，被动伸趾引起剧烈疼痛时，应注意足骨筋膜室综合征的可能。亦应注意全身其他合并损伤，如脊柱、脊髓损伤。
（三）诊断
1．X 线检查
足前后位X 线平片可见骨折是否波及跟骰关节，侧位可显示跟骨结节角和交叉角（Gissane 角）变化，跟骨高度降低，跟骨轴位可显示跟骨宽度变化及跟骨内、外翻。Broden 位（图6-4）是一种常用的斜位，可在术前、术中了解距下关节面损伤及复位情况。投照时，伤足内旋40°，X 线球管对准外踝并向头侧分别倾斜10°、20°、30°、40°。
图6-4 Broden 投照方法
A．正面观；B．侧面观
2．CT 检查
关节内骨折应常规行CT 检查，以了解关节面损伤情况，必要时行螺旋CT 进行三维重建。
（四）治疗
对于跟骨关节内骨折是行手术治疗还是非手术治疗，多年来一直存在争论。CT 分类使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，使用标准入路和术中透视可明显减少手术并发症。各种专用钢板的出现，使内固定更加稳定，患者可早期活动。跟骨关节内骨折如要获得好的功能，应该解剖复位跟骨关节面及跟骨外形，但即使是达到解剖复位也不能保证一定可以获得好的功能。
1．治疗应考虑的因素
（1）年龄：老年患者，骨折后关节易僵硬，且骨质疏松，不易牢固内固定，一般50 岁以上的患者，以非手术治疗为宜。
（2）全身情况：如合并较严重糖尿病、周围血管疾病，身体极度虚弱，或合并全身其他部位损伤不宜手术时，应考虑非手术治疗。
（3）局部情况：足部严重肿胀、皮肤水疱，不宜马上手术，应等1 ～2 周肿胀消退后方可手术。开放性损伤时，如软组织损伤较重，可用外固定器固定。
（4）损伤后时间：手术应在伤后3 周内完成。如果肿胀、水疱或其他合并损伤而不能及时手术时，采用非手术治疗。(https://www.daowen.com)
（5）骨折类型：无移位或移位＜2 mm 时，采用非手术治疗。Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折应选用切开复位。虽然关节面骨折块无明显移位，但跟骨体骨折移位较大，为减少晚期并发症，也应切开复位，内固定。关节面严重粉碎性骨折，恢复关节面形态已不可能，可选用非手术治疗。如有条件，也可在恢复跟骨外形后一期融合距下关节。
（6）医师的经验和条件：手术切开有一定的技术和设备条件要求，如不具备时，应将患者转到其他有条件医院治疗或选用非手术方法治疗。不能达到理想复位及固定的手术，不如不做。
2．治疗方法
（1）功能疗法：功能疗法适用于无移位或少量移位骨折，或年龄较大、功能要求不高或有全身并发症不适于手术治疗的患者。
适应证及禁忌证：无移位或少量移位骨折，应用此方法，可早期活动，较早恢复足的功能。但对移位骨折由于未复位骨折可能会遗留足跟加宽，结节关节角减小，足弓消失及足内、外翻畸形等，患者多不能恢复正常功能。
具体操作方法：伤后立即卧床休息，抬高患肢，并用冰袋冷敷患足，24 h 后开始主动活动足距小腿关节，3 ～5 d 后开始用弹性绷带包扎，1 周左右可开始拄拐行走，3 周后在保护下或穿跟骨矫形鞋部分负重，6 周后可完全负重。伤后4 个月可逐渐开始恢复轻工作。
（2）闭合复位疗法：用手法结合某些器械或钢针复位移位的骨折。有以下两种方法。
Bahler 法：在跟骨结节下方及胫骨中下段各横穿一钢针，做牵引和反牵引，以期恢复结节关节角和跟骨宽度以及距下关节面，逐渐夹紧则可将跟骨体部恢复正常，透视位置满意后，石膏固定足于中立位，并将钢针固定于石膏之中。内、外踝下方及足跟部仔细塑形，4 ～6 周去除石膏和钢针，开始活动足距小腿关节。此方法由于不能够较好恢复距下关节面，疗效不满意，现已很少采用。
Essex-Eopresti 法：患者取俯卧位，在跟腱止点处插入一根斯氏针，针尖沿跟骨纵轴向前并略微偏向外侧，达后关节面下方后撬起。撬拨复位后再用双手在跟骨部做侧方挤压，侧位及轴位透视，位置满意后，将斯氏针穿入跟骨前方。粉碎性骨折时，也可将斯氏针穿过跟骰关节，然后用石膏将斯氏针固定于小腿石膏管型内。6 周后去除石膏和斯氏针。此方法适用于某些舌状骨折。由于石膏固定，功能恢复较慢。
（3）切开复位术：可在直视下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内、外翻。使用钢板螺钉达到较坚强固定，可使患者早期活动。尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症。
患者体位取单侧骨折侧卧位，如为双侧骨折，则取俯卧位。切口采用外侧“L”形切口。纵形切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用三根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后，向上弯曲以扩大显露。腓肠神经位于皮瓣中，注意不要损伤。复位，掀开跟骨外侧壁，显露后关节面。寻找骨折线，认清关节面骨折情况。取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。使用Schanz 针或跟骨牵引，先内翻跟骨结节，同时向下牵引，再外翻，以纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻，使跟骨内侧壁复位，用克氏针维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位，放回外侧壁并恢复Gissane 角和跟骰关节面，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden 位查看跟骨后关节面是否完全复位。如骨折压缩严重，空腔较大，可使用骨移植，但一般不需要骨移植。根据骨折类型选用钢板和螺钉固定，如可能，螺钉应固定外侧壁到对侧载距突下骨皮质上，以保证固定确实可靠。少数严重粉碎性骨折，需要加用内侧切口协助复位固定。固定后，伤口放置引流管或引流条，关闭伤口，2 周拆线。伤口愈合良好时，开始活动，6 ～10 周穿行走靴部分负重。12 ～16 周去除行走靴负重行走，逐渐开始正常活动。
（4）关节融合术：严重粉碎性骨折的年轻患者对功能要求较高时，切开难以达到关节面解剖复位，非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形而影响功能。一期融合并同时恢复跟骨外形可缩短治疗时间，使患者尽快地恢复工作。在切开复位时，亦应有做关节融合术的准备，一旦不能达到较好复位，也可一期融合距下关节。手术时用磨钻磨去关节软骨，大的骨缺损可植骨，用钢板维持跟骨基本外形，用1 枚6.5 mm 或7.3 mm 直径的全长螺纹空心螺钉经导针从跟骨结节到距骨。
（五）并发症
1．伤口皮肤坏死感染
外侧入路“L”形切口时，皮瓣角部边缘有可能发生坏死，所以手术时应仔细操作，避免过度牵拉。一旦出现坏死，应停止活动。如伤口感染，浅部感染，可保留内置物，伤口换药，有时需要皮瓣转移。深部感染，需取出钢板和螺钉。
2．神经炎、神经瘤
手术时可能会损伤腓肠神经，造成局部麻木或形成神经瘤后引起疼痛。如疼痛不能缓解，可切除神经瘤后，将神经残端埋入腓骨短肌中。在非手术治疗时，由于跟骨畸形愈合后内侧挤压刺激胫后神经分支引起足跟内侧疼痛，非手术治疗无效时，可手术松解。
3．腓骨肌腱脱位、肌腱炎
骨折后由于跟骨外侧壁突出，缩小了跟骨和腓骨间隙，挤压腓骨长短肌腱引起肌腱脱位或嵌压。手术时切开腱鞘使肌腱直接接触距下关节或螺钉、钢板的摩擦及手术后瘢痕也是引起肌腱炎的原因。腓骨肌腱脱位、嵌压后，如患者有症状，可手术切除突出的跟骨外侧壁，扩大跟骨和腓骨间隙。同时紧缩腓骨肌上支持带，加深外踝后侧沟。
4．距下关节和跟骰关节创伤性关节炎
由于关节面骨折复位不良或关节软骨的损伤，距下关节和跟骰关节退变产生创伤性关节炎，关节出现疼痛及活动障碍。可使用消炎止痛药物、理疗和支具等治疗，如症状不缓解，应做距下关节或三关节融合术。
5．跟痛
跟痛可由于外伤时损伤跟下脂肪垫引起，也可因跟骨结节跖侧骨突出所致。可用足跟垫减轻症状，如无效可手术切除骨突出。