七、治疗
1．非手术治疗
在有新鲜骨折的非手术治疗主要有3 个方面的内容：石膏固定腕关节的位置、包含在石膏固定内的关节数目和固定持续时间。
（1）腕关节位置：在文献上关于腕关节的固定位置存在很多争议，临床上固定舟骨骨折的位置也不尽相同。比较统一的看法是在作管型石膏固定的位置使舟骨断端有较好的对合。
（2）固定范围：固定使拇指在对掌位，这样才能保持舟骨的位置，这对于腰部横行骨折尤为必要，同时，可以排除拇长短展肌张力对舟骨骨折移位作用。然而部分学者发现仅作肘下管型石膏固定时骨不愈合的发生率明显增加。所以，包括肘关节进行固定是完全可行的，但时间较长后可能引起肘关节一定程度的强直。也可以在患者不愿意接受超肘固定，可作塑形支具来固定肘关节。
（3）固定时间：在早期的临床报告中对舟骨骨折仅作短时间固定，后来，人们认识到较长时间固定才能减少骨不愈合的发生。一般来说舟骨骨折需要8 ～12 周即2 ～3 个月的固定，待X 线片上显示骨折愈合才去除外固定，外固定后的关节僵硬现象很大程度上能够恢复。现在认为对于比较稳定的无移位骨折且无成角畸形，可将腕关节置于桡偏和轻度掌屈位；对于不稳定骨折即在两骨折端之间存在1 mm 以上的间隙或者伴有腕骨异常排列在骨折端存在成角畸形，可作非手术或手术治疗。如果作非手术治疗，则需要确认闭合复位和固定骨折断端没有分离或成角。例如有腕塌陷和存在DISI 畸形时，可以在腕完全桡偏位纠正这些畸形。当然在复位过程中，有时也会使成角加重。闭合复位内固定的基本要求就是解剖学排列恢复正常。
2．手术治疗
经非手术治疗，如果解剖学排列不能恢复，则骨折仍处于不稳定状态，不稳定的骨折需要用切开复位内固定来治疗。舟骨不愈合在多数情况下也是通过外科手术方法治疗的。但有些报道指出，对比较稳定的骨不连，可以不作特殊治疗而保持无特殊症状。这常发生在轻微损伤后，这样的骨不连在时间较长后会发生骨性关节炎。很少有骨不连能够在10 年后仍然保持稳定、不移位或无骨性关节炎。所以现在认为对于所有移位的不愈合舟骨骨折，不论症状如何，在骨关节炎发生之前应该复位并作植骨。
新鲜的移位或成角畸形骨折，或者新鲜骨折伴有腕不稳定，在手法复位或将腕置于一定位置下不能纠正者，或者能纠正但仅以石膏外固定不能保持者，应该作开放复位、克氏针或螺钉骨固定。骨折移位或腕部的损伤并不局限于舟骨本身，尤其可能存在韧带损伤，应作手术治疗。在损伤急性期，除发现舟骨骨端粉碎外，不考虑采用骨移植。对于症状明显的延迟愈合或不愈合，经过一段时间非手术治疗后不论有否退变、无菌性坏死或骨端囊性变化，均需作手术。手术方式根据舟骨不连的具体情况而定，没有一种手术方式能适用于所有的舟骨不连。手术方式的选择取决于骨折类型、患者年龄、有否舟骨周围的骨性关节炎和医师对手术方式的经验。
（1）骨折内固定：克氏针和螺钉作内固定适用于经舟骨、舟骨周围骨折脱位伴有较明显腕不稳定的骨折。克氏针使用方便，固定也比较牢固可靠，可用于舟骨近端出现无菌性坏死，螺钉不适宜使用时，也是有舟骨骨折处粉碎现象时唯一可选用的方法。骨移植可以和内固定同时使用。
1）手术步骤：在掌侧行4 ～5 cm“Z”形切口，位于舟骨结节桡倒腕屈肌腱细止点上方。仔细分离皮肤，避免损伤掌侧正中神经皮支，它通常位于桡侧腕屈肌腱上方皮内。牵动桡侧屈腕肌腱，将其分向尺侧，将桡动脉分向桡侧。在切口的远端可以看到桡动脉浅支。远端延长至舟大多角骨关节。分离并结扎桡动脉浅支，横向打开舟大多角骨关节。然后分开骨折部位，从常骨嵴外面取模形皮质-松质骨块并植入。拍X 线片以确定腕关节、舟骨和导钩的位置正确。靠螺钉的近端骨质用大直径的钻头钻孔，靠螺钉远端骨质用小的钻头钻孔。攻丝后，根据导钩显示的刻度拧入合适长度的Herbert 钉（图1-10）。然后取出导钩。活动腕关节检查骨折部位的稳定性。逐层闭合伤口。术毕C 臂机下透视，了解骨折复位情况及内固定物Herbert 钉的情况。
图1-10 拧入合适长度的Herbert 钉
A．导钻为镙钉尾部钻孔；B．长钻为钉头部钻孔；C．为镙钉攻丝；D．拧入镙钉；E．用楔形皮质-松质骨植骨，镙钉固定
2）操作技巧：Herbert 定位器的导钩放置在舟骨近端周围。定位器的导桶放置在舟骨远端，顶紧导钩到正确位置。导钩的放置既很关键又有难度，最常见的错误是导钩的位置太靠近舟骨前面。为了防止这样的错误，重要的一点是，要把近端的导钩放在舟骨近端的背面。第2 个常见的错误是舟大多角骨关节切开范围不够，阻止了导桶的正确放置，使之无法尽可能放在背侧。有时必须切除大多角骨前面部分骨质。如果骨折对位困难或不稳，最好在放置导钩之前，用克氏针固定骨折两端和植骨块（如果有的话）。
3）术后处理：术后用超肘关节“U”形夹板固定，10 ～14 天后去除夹板，拆除缝线。Herbert 和Fisher 认为，此时关节可以活动，用一个可活动的夹板固定，直到X 线证实骨折完全愈合。如果有植骨，术后用短石膏固定4 ～6 周。(https://www.daowen.com)
（2）骨移植：1928 年，Adams 首先使用松质骨移植治疗舟骨骨折。后来Murray 和Burnett 采用腔骨骨块移植。1937 年，Matti 使用松质骨条移植。1960 年，Russe 将此技术进行改良形成了众所周知的Russe 植骨技术。Russe 以掌侧进路沿舟骨上纵轴方向开槽用松质骨块加数根骨条填入槽中，临床报道此方法有较好效果。1980 年，Russe 报道了另7 种可采用的植骨方式，采用两片带有皮质的松质骨块，两骨块的松质部分面对面植入到舟皮质骨面骨中所凿的槽中，其余舟骨内空隙以松质骨面2 mm 左右的松质骨条填入。移植骨的来源可以是髂骨翼或桡骨远端背侧或桡骨茎突处。临床报道Russe 植骨术还可以用于舟骨骨不连伴有掌侧成角畸表形，但不能纠正明显的DISI 畸形。Russe 植骨技术适用于所有有症状的明确形成骨不连或有症状的骨延迟愈合尚未形成有骨性关节炎的病例。但外固定失败无腕骨排列异常的病例，舟骨内出现囊性变化不是手术禁忌证，但出现舟骨周围骨性关节炎为本手术的禁忌证。Green 指出并不能单纯从X 线片上确切了解舟骨是否完全坏死，术中在舟骨开槽时观察并认为坏死组织是否有渗血更为准确，他的经验是在完全无菌性坏死的舟骨骨折，Russe 植骨手术很可能是无效的。Russe 植骨的效果在舟骨血供较差的患者差于血供尚可的患者。3 ～10 年的随访表明，Russe 植骨的临床效果基本上可靠，但术后有50%的患者会发生创伤性关节炎。1970 年，Fisk 在腕塌陷患者采用舟骨腰部前方模形截骨，作植骨术，此技术可以纠正腕舟骨的异常背屈（图1-11），Fisk 采用外侧进路，同时作桡骨茎突切除术，用梳骨茎突作为植骨的来源，舟骨原有自然缩力量可以保持植骨块的稳定。Fernadez 在Fisk 技术的基础上植骨采用模形或大小多角形状的儒骨块，经掌侧进路。
图1-11 舟骨腰部前方楔形截骨植骨术
A．舟骨驼背畸形；B．截骨矫正植骨
（3）带血管的骨移植：1982 年，Braun 报道了使用带血管蒂的旋前方肌蒂移植治疗舟骨骨折延迟愈合，经治疗患者获得良好的骨愈合。Kawai 和Kuhlman 报道了11 例经4 ～196 个月后仍有舟骨不愈合的患者，术后所有患者均获得骨愈合。Pechlanen 报道了25例患者采用带血管的游离儒骨移植治疗舟骨不连，均取得骨折愈合。带血管骸骨移植的适应证是以往手术失败或有明显近侧极坏死征象的病例，带血管的游离骨移植是近侧极切除或其他补救手术前所采取的措施。可用作带血管骨移植的有旋前方肌肌蒂骨瓣。操作时和Russe 植骨一样暴露舟骨，并在舟骨上开槽暴露旋前方肌，在此肌桡骨上的止点处截取长1.5 ～2.0 cm，宽0.8 ～1.0 cm，深0.5 cm 左右的桡骨瓣，将骨瓣和附着在上的旋前方肌一起植入到在舟骨开的槽中，术中如果发现旋前方肌由于肌纤维长度有限难以拉到舟骨时，可在前臂下端尺侧再作一切口，将旋前方肌在尺骨的止点于骨膜下游离，使附有旋前方肌加一端的桡骨块可向前拉伸更长距离。桡骨块植入舟骨上所开的槽后用两根纵行穿入的克氏针固定。
（4）桡骨茎突切除术：此手术被部分学者用于舟骨骨折不连的治疗。对于此手术的作用有明显争议，部分学者认为治疗舟骨骨折骨不连桡骨茎突切除术应是治疗的一个基本部分，因为可以消除桡骨茎突对骨折处引起的压迫作用。但有不少报告指出桡骨茎突切除术并非必需，事实上作桡骨茎突切除术病例常常治疗效果欠佳。现在多数学者认为，桡骨茎突切除术仅在有局限性舟骨和茎突间关节炎时适用。在茎突切除术操作时，经鼻咽窝进入后作骨膜下截骨，注意勿伤及桡舟头韧带的起点。
（5）Bentzon 手术：1941 年，Bentzon 报道了将痛性骨不连接转成无痛假关节的手术，方法是将基于腕桡背侧的软组织瓣置入骨折端之间，这一手术方法使用不广泛，仅在北欧国家被采取。有报告显示手术效果和作骨移植相当，长期随访报告中也仅有腕塌陷或形成骨性关节炎，临床上未造成明显症状。此手术可以考虑在骨移植失败后使用。
（6）近排腕骨切除术：近排腕骨切除术曾被用于治疗舟骨骨折不愈合，在年轻重体力劳动者可以考虑。现在此手术不作为优先选择的方法，仅在骨不连接发展到后期形成广泛性骨性关节炎，作为缓解症状的补救措施。
（7）部分关节融合术：1946 年Sutro 和1952 年Helfit 主张在广泛骨硬化、吸收或出现退行性变化时，将舟骨骨折两侧骨块和头状骨固定。局限腕间关节固定术适用于植骨等手术失败，又有一定程度骨性关节炎和腕塌陷的可能病例，这是一个补救手术。对于并存桡舟或腕中关节关节炎病例，可以同时进行腕中关节融合术和舟骨切除术。
（8）全关节融合术：对于长期的舟骨不连，特别是有严重的关节炎及先前做过其他手术的患者，给予实施全腕关节融合术。
3．微创治疗
虽然无移位的新鲜舟骨骨折采用石膏制动的方法多数可获得愈合，但制动时间长，可导致关节僵硬，影响手、腕功能康复。而且，长时间石膏制动对于那些无法佩戴石膏从事工作的患者或一些喜爱运动的年轻患者，往往难以接受。因此，近年来欧美国家开始有骨科医师尝试采用手术治疗新鲜无移位或轻度移位舟骨骨折，其中采用经皮加压螺钉内固定的微创手术方法最具优势。
经皮舟骨内固定有两种入路选择。传统的方法是掌侧入路，从舟骨远极向近极置入螺钉。背侧入路由Slade 及其同事于2002 年首先进行了报道，从舟骨近极关节面向远极置入螺钉。虽然目前没有临床研究显示哪一种入路可获得更好疗效，但有实验研究显示背侧入路可更准确地将螺钉置于舟骨的中央轴线。而且，对于舟骨近1/3 骨折或近极骨折，背侧入路从近极置入螺钉的方式更具生物力学优势。
（何灿杰）