全髁型人工膝关节置换术
1．结构
分为三部：金属股骨假体、超高分子聚乙烯胫骨假体及髌骨假体。
金属股骨假体的关节表面由两部分弧度组成，前部负重面弧度直径较大，后部股骨髁的弧度直径较小。前侧面有髌骨关节面，中央有髁间凹。
髌骨假体关节面是圆形隆起，背面有栓型凸起，可固定于髌骨骨面。
胫骨假体呈T 形，超高分子聚乙烯的平台部分的两侧有浅槽关节面，与股骨假体关节面相接触。中央有髁间隆起，起到稳定关节的作用。平台厚度为8、12、16 mm。底面中央有胫骨栓样凸起，可插入胫骨上端骨松质内。带活动衬垫的关节带右单块或两块超高分子聚乙烯垫，插入股骨髁与金属胫骨平台之间，其边缘有槽卡在胫骨平台的边缘。
2．适应证及禁忌证
全髁型人工关节置换的目的是减轻疼痛、矫正畸形及保持膝关节运动和稳定性。一般来说，对于55 岁以下类风湿性关节炎或骨关节炎的患者可采用抗感染药物，滑膜切除，或关节镜下关节清理、灌注冲洗、胫骨高位截骨等治疗方法，而不行置换术。若患者年龄在50 岁以上，经其他治疗方法无效或复发而患者迫切要求手术者，则可考虑进行全髁型人工膝关节置换。对由于神经肌肉疾病引起膝关节疾病，如夏科关节、脊髓前灰质炎等则不适合此手术。急性及慢性化脓性膝关节感染为手术禁忌证。
3．术前准备
（1）估计纠正膝关节骨性畸形时股骨及胫骨应切除骨质的比例，以恢复膝关节5°～8°外翻的对线。
（2）估计应选的膝关节假体的大小。
（3）术前应照膝关节负重位的正侧位像。将膝关节正位像置于灯箱上。在胫骨中央画一纵轴线，由胫骨内侧平台软骨下骨面画一纵轴垂直线，此线应通过胫骨外侧平台下方骨质。测量胫骨内、外侧平台软骨下骨面到垂直线的距离。由胫骨内、外侧平台软骨下骨到垂直线的距离之比，即为切除胫骨平台时的比例。
（4）膝关节严重内翻时，胫骨内侧平台明显塌陷。则由胫骨外侧平台软骨下0.5 ～1 cm处做一胫骨纵轴垂直线，此即为胫骨平台截骨线。而胫骨内侧平台轴塌陷处所遗留的缺损则需植骨以填充之。这样则可保留较多胫骨平台处的坚强的骨松质，也可减少一部分胫骨内侧平台的缺损。经股骨切迹做一股骨纵轴轴线，再由切迹处画第2 根线与纵轴轴线呈5°角，垂直于第2 根线做股骨外踝的切线，此线由股骨内髁通过。由股骨内髁关节软骨下骨到此线的距离即为应切除的骨质。
（5）根据膝关节侧位像上所测得的股骨髁之前后径来选用相应的股骨髁假体。股骨髁与假体二者的前后径应基本一致。
4．手术方法
（1）全髁型人工膝关节置换的手术原则：需行全髁型人工膝关节置换术的患者常并有膝内翻或外翻畸形和屈曲畸形，在手术时应掌握下列原则：
1）首先对膝内侧或外侧挛缩的软组织进行松解，以纠正膝关节的对线。同时，在伸屈膝关节时，要保持膝关节内、外、后侧软组织的张力平衡，必须先松解软组织后再进行骨组织切除。
2）不容许用骨切除的方法纠正关节的畸形。
3）尽量少切除骨组织。缺损处可行植骨术。
4）保证骨组织切除后伸位或屈位股骨与胫骨之间的空隙宽度相同。
5）保证股四头肌伸膝器的对线，使髌骨假体在股骨假体前方，髌骨关节面上滑动。(https://www.daowen.com)
6）掌握正确的骨水泥固定技术。
（2）切口：手术在气囊止血带下进行，行膝关节中线直切口。如原有膝前内侧切口瘢痕则可利用原切口，以免引起皮肤坏死而致感染。一律不进行皮下组织游离。切开股直肌肌腱部分及髌骨内侧缘组织。在髌韧带内侧，将髌韧带在胫骨结节上的附着点内侧切开1/3，将髌骨向外侧翻开，切除内外侧半月板。
（3）膝关节内侧松解术：切断十字韧带，切开关节囊在内侧半月板及关节上的附着。再行骨膜下剥离，将内侧关节囊由胫骨干骺端骨面上向内侧及后侧推开至膝关节后内侧角，切除所有增生的骨赘，此时，用Hohmann 牵开器，由股骨切迹处插到胫骨平台后方，向前撬开即可使胫骨平台向前移位。若胫骨平台仍不能向前移位，则应继续向膝后方进行松解，直到膝后方中线。伸直膝关节，检测膝关节内翻畸形是否已纠正。一般10°～15°的内翻畸形可获纠正，不需要松解膝内侧副韧带。
若有20°以上的内翻畸形，当内翻畸形不能完全矫正时，可行骨膜下继续剥离，连同膝内侧副韧带附着点及鹅足腱一起推开，以进一步矫正膝关节内翻。
（4）膝外侧软组织松解术：若存在膝外翻畸形需行膝外侧松解术。伸直膝关节，髌骨向外翻开，由关节内面在距髌骨外侧1 cm 处纵行切开膝外侧髌韧带扩张部分，以进行松解，但应注意不可切穿皮肤。
在股骨髁平面将髂胫束提起，将其横断。将膝关节屈曲90°，将腘肌腱及外侧副韧带由股骨髌上附着处切断。如有屈曲畸形，则可通过股骨内外踝，用弯头骨膜剥离器将后关节囊与股骨后髁间的粘连剥离开，必要时，可切断后“十”字韧带。
若膝关节无内、外翻或屈曲固定畸形，则不需进行广泛软组织松解，仅将胫骨上端内侧骨膜下剥离，连同关节囊及浅层内侧副韧带推开，而不干扰内侧副韧带的上下止点，显露膝关节前、内后方即可。此时胫骨平台可比较容易移位到股骨髁的前方。测量股骨髁的前后径，选择合适的膝关节假体。
（5）胫骨平台截骨：胫骨平台截骨线根据不同畸形进行处理。如无内翻畸形，例如对类风湿性关节炎，可沿胫骨平台的软骨下骨进行截骨即可。因截骨线越高，则保留的骨组织的质量越好。若有内翻畸形，则截骨线按胫骨外侧平台软骨下截骨。若胫骨内侧平台有骨缺损，则依据缺损的多少，在胫骨外侧平台下5 ～10 mm 处进行截骨。
将胫骨截骨器沿胫骨嵴纵轴放置。按照所需截骨的平面将截骨器的定位钉捶入骨质内，沿截骨器平台进行截骨。截骨后，沿胫骨髓腔纵轴插入定位器，以检测平台截骨面是否与胫骨纵轴垂直。截骨后，如胫骨平台内侧或外侧有骨缺损时，则可采取切除的股骨下端骨组织填充，并用螺丝钉固定。
（6）股骨髁前后方截骨：屈膝90°，触知股骨干的前后骨皮质，在其直径的中点，股骨髁间窝处前十字韧带附着点上方偏内侧钻一中心孔，将股骨模板的柄部插入股骨髓腔内。柄部必须位于髓腔中心线，避免前屈或后翻。
将模板柄部插入髓腔，调整模板下缘，使股骨内外侧后骸截骨的厚度相同，一般不超过1 cm，将模板固定，用电锯将股骨两后髁切除。按照所选用的股骨假体的前后径的尺寸，将股骨前方骨质切除。理想的前方截骨平面应位于股骨前方骨皮质。避免切开股骨髓腔。
屈膝90°，在股骨后方，截骨面与股骨截骨面之间，置入合适的间隙测量板。股骨截骨面需与测量板上面密切相贴，内外侧副韧带保持适当张力，测量板的厚度即表示选用的胫骨平台假体的最大厚度。
（7）股骨远端截骨：股骨远端截骨面需与股骨纵轴呈5°～8°外翻角。伸直位牵引膝关节，避免屈曲及过伸膝关节。用屈膝时测量的测量板置于胫骨平台上，沿测量板上缘用亚甲蓝画一标志，表示截除骨组织的厚度。然后，屈曲膝关节，将定位器插入股骨中心孔内，连接上定位棒，定位棒的上端通过股骨头中心。这样定位棒即与股骨的力学轴相一致，而定位器的平台则与力学轴线呈垂直角度。将定位棒去除，然后，在股骨远端亚甲蓝标志处、平行于定位器平台平面进行截骨。
切除股骨远端骨组织；伸直膝关节，在股骨与胫骨间隙内置入间隙测量板，检测股骨远端切除是否合适，两侧副韧带张力是否适当。
按照股骨假体内面的形状，切除股骨远端的前后边缘及髁间窝的骨组织。目前由于技术的进步，股骨远端截骨的定位器械多样化，且操作顺序也各不相同。
（8）切除胫骨深间棘：将胫骨平台向前移位，显露平台面，将间隙测量板置于平台骨面上，测量板的柄部位置及方向与胫骨结节相一致，测量板两侧盖于胫骨平台的骨皮质上（不包括胫骨后内侧骨面），髁间骨组织要按照测量板中央孔大小切除骨质。
（9）切除髌骨关节：用电锯将髌骨关节面切除。在截骨平面中央挖孔，将髌骨假体安置好，并将股骨假体及胫骨假体安装到位。检查假体安装是否稳定。
（10）骨水泥固定：先安装胫骨假体：将胫骨平面表面的血液、碎屑，用脉冲冲洗器冲洗干净，用纱布拭干。将骨水泥调制2 ～3 min 后，在较低黏度时，取一部分骨水泥涂于平台上。将骨水泥压抹入骨松质缝隙2 ～5 mm 深度。再将一部分成团期的骨水泥涂于胫骨假体表面，将假体置于胫骨平面上。胫骨假体的髁间隆起栓位于胫骨结节的内1/3 处。压迫假体，去除多余骨水泥，直至骨水泥硬化为止。
取成团期骨水泥填入髌骨骨面，将髌骨假体置入，压迫，至骨水泥硬化。最后安装股骨假体。屈曲膝关节，同样方法先取一部分骨水泥，填塞股骨截骨面上孔及骨断面。另将一部分骨水泥涂于假体内面。将假体置于股骨远端，用压迫器压迫，或将膝关节伸直，起到压迫作用。去除多余骨水泥，冲洗伤口，放松止血带，结扎或灼烧出血点，放置负压引流管，缝合伤口。
术后1 周内不活动膝关节。待负压引流管拔除，引流口愈合后，开始应用连续被动活动练习机进行20°～30°屈伸活动。夜间停止练习。逐步增加活动度，至可屈曲90°后，开始主动练习膝关节屈伸。