三、脊柱结核
（一）脊柱结核概论
1．概述
骨关节结核（bone and joint tuberculosis）是一种继发性病变，95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结核。结核分枝杆菌由原发病灶通过血循环侵入骨关节组织后，绝大多数由于机体免疫功能强而被抑制或被消灭，仅少数在机体免疫功能降低时，才形成病灶。骨关节结核可以发生在原发病灶活动期，也可以在原发病灶静止多年后发病。
在全身的骨关节结核中，脊柱结核（tuberculosis of spine）的发病率最高。椎体结核约占所有骨关节结核的50%～75%。发病年龄以10 岁以下儿童最多，其次是11 ～30 岁的青少年，30 岁以上则明显减少。发病部位以腰椎最多，其次为胸椎，胸腰段占第三位，颈椎和腰骶椎最少，90%脊柱结核病灶只有一处。10%结核病灶在两处或两处以上。每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开，因而称这类病灶为跳跃性病变。常见的跳跃性病变是2 ～3 处病灶，3 处以上的很少见。
在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数，约占99%，而脊柱其余部位结核仅占1%。椎体结核的高发病率可能与椎体的解剖因素有关：①椎体的负重大，容易劳损，尤以胸腰椎为甚。②椎体内以松质骨为主。③椎体上很少有肌肉附着。④椎体的滋养动脉多为终末动脉，细菌栓子容易停留。⑤脊椎骨数量多，相应发病率也高。
椎弓结核可继发于椎体结核或与椎体结核同时并存，而单纯的椎弓结核极少见，其原因：①椎弓不是负重的主要部分。②椎弓的松质骨比例小。③椎弓周围有丰富的肌肉围绕。④椎弓小动脉吻合支丰富，侧支循环好。
2．发病机制
（1）结核病灶形成：椎体结核按病灶的始发部位，可分为中心型、边缘型和骨膜下型三类。
椎体中心型结核多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心，常有小的死骨形成，死骨吸收后出现空洞。儿童由于椎体小，病变进展快，很容易侵犯整个椎体和椎间盘，导致椎体破坏压缩后造成脊柱畸形。成人椎体大，病变进展慢。成人椎体中心型结核常局限在椎体中心，侵犯椎间盘较迟。若无椎间盘变窄，则需与椎体肿瘤鉴别。
边缘型多见于成年人，病灶起于椎体上下缘的左右侧和前后侧。椎体后缘靠近椎管，故后方病变容易造成脊髓或神经根受压。椎体上下缘骨质破坏，容易侵犯椎间盘。椎间盘被侵犯后，椎体上下面的软骨板坏死、变薄、破碎或游离，水分减少，髓核流失，坏死间盘受压可突入椎管，病变向上下直接蔓延，可侵犯相邻椎体，向后蔓延，可侵犯椎弓根与肋骨头。椎体前缘病变可沿前纵韧带向上下蔓延形成椎旁脓肿，椎体前缘骨质破坏塌陷后上下径变窄，病椎受压后可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩得多，故呈楔形。骨碎片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。有时两个相邻椎体被压缩在一起，其间的椎间盘和部分椎体消失，酷似一个椎体受压后变成的楔形，但此楔形有两个椎弓根相连，形成后凸畸形。
骨膜下型病灶位于椎体边缘，以骨质破坏为主，往往无死骨形成，呈溶冰样改变。此型病灶亦可由椎体外结核性病变侵蚀所致。在儿童可发展很快，于短期内累及多个椎体，严重者可造成椎体坏死塌陷。椎间盘因无血供，故无原发性椎间盘结核，但很容易为结核菌破坏。
此外，结核可发生在椎弓根、椎板、关节突、横突和棘突等椎体附件组织，亦可超越关节突而蔓延至邻近组织，脊椎附件结核时，脊髓常易受累，胸椎尤其如此。
（2）脓肿的形成和发展：椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、后方或两侧的骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。脓液继续增加时，不但病椎的骨膜被掀起，邻近椎体的骨膜也被掀起，形成广泛性椎旁脓肿。脓液突破骨膜，沿筋膜间隙向远方流注，形成流注性脓肿。巨大的脓肿可产生压迫症状。脓液可达1000 mL 以上。脓肿向外溃破，形成窦道。脓肿若向口腔、食管、胸腔、肺及肠道穿破，则形成内瘘。椎体骨膜广泛剥离后，严重损害椎体的血运，使椎体抗感染和修复能力降低，甚至引起椎体的大块坏死。各段椎体所产生的脓肿及其发展各有其规律如下。
1）颈椎与颈胸段：颈椎结核所产生的脓液常突破椎体前方骨膜和前纵韧带，汇集在颈长肌及其筋膜的后方。C4 椎以上病变的脓肿多位于咽腔后方，故称咽后壁脓肿。C5 椎以下病变的脓肿多位于食管后方，故称食管后脓肿。巨大的咽后壁脓肿使咽后壁和舌根靠拢，以致睡眠时鼾声大作，甚至呼吸与吞咽困难。咽后壁或食管后脓肿都可向咽腔或食管穿破，使脓液、干酪样物质或死骨碎片自口腔内吐出或咽下。颈椎椎体侧方病变的脓肿可出现在颈两侧或沿椎前筋膜及斜角肌流向锁骨上窝，形成锁骨上窝脓肿。
颈胸段病变的脓肿可沿颈长肌下降到上纵隔两侧，使上纵隔阴影扩大，易误诊纵隔肿瘤。椎病变的脓肿可沿颈长肌上行，形成颈根部两侧脓肿。
2）胸椎与胸腰段：胸椎结核容易造成广泛的椎旁脓肿。有的呈球形，多见于儿童或脓液渗出较快的早期病例，这种脓肿的张力很大，故称张力性脓肿。有的呈长而宽的烟筒状，多见于病程较长的病例。有的呈梭形，这种脓肿的边缘须与心脏及主动脉阴影鉴别。椎旁脓肿若向胸膜内或肺内穿破，则可在肺野内出现与椎旁阴影相连的球形阴影。椎旁脓肿的脓液可沿肋间神经血管的后支，向背部流注，形成背部脓肿。T11 ～T12、L1 ～L2 椎的脓肿，多同时具有胸椎和腰椎结核的特点，即上方有椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿。腰大肌脓肿也可流注到大腿外侧。下胸椎病变的脓液可沿膈肌脚下降到L1 ～L3 椎体前方。
3）腰椎和腰骶段：腰椎脓液穿破骨膜后，汇集在腰大肌鞘内。若一侧椎体破坏，只形成一侧的腰大肌脓肿；若两侧椎体破坏，则形成两侧腰大肌脓肿。腰大肌深层脓肿可穿越腰背筋膜而流注到两侧腰三角，形成腰三角脓肿。紧张的腰大肌往往影响髋关节地伸直。腰椎脓肿可下坠至髂窝，并顺髂腰肌流注到小转子，再绕过股骨上端后方，流至大腿外侧，形成髂窝与大腿外侧冷脓肿。腰骶段结核可同时有腰大肌肿脓与骶前脓肿。
4）骶椎：骶椎脓液常汇集在骶骨的前方，即骶前脓肿，此脓肿可沿梨状肌经坐骨大孔流注到大转子附近，或经骶管流注到骶骨后方，或下坠到坐骨直肠窝及肛门附近。骶前脓肿可腐蚀骶骨前方，也可向直肠内穿破。
（3）脊柱畸形的形成和发展：椎体结核最常见的畸形是后凸，俗称驼背。侧凸畸形比较少见，而且多不严重。产生后凸畸形的原因为：①椎体严重破坏，相邻椎体塌陷并压缩在一起。②受累椎间隙变窄或消失。③椎体的第二骨化中心（骺环）被破坏，椎体的纵向生长受挫。④后凸畸形发生后，躯干重心前移，对邻近椎体前缘压力加大，骨骺生长减慢致椎体楔形变，使后凸畸形增加。
胸椎原有生理性后凸弧度，再加上病理性后凸畸形，外观畸形明显。凡椎体破坏在两节以上者，往往产生严重的后凸畸形。颈椎和腰椎原有生理性前凸，抵消部分病理性后凸，因而外观上畸形不如胸椎明显。有的受累椎体数目虽少，但破坏严重，后凸畸形很尖锐，呈角形驼背。有的受累椎体数目较多，往往出现圆拱形驼背。
严重后凸畸形患者，脊柱呈锐角屈曲，胸骨向前突出，呈鸡胸畸形，肋骨挤在一起，躯干缩短，发育迟缓，心肺功能不良并进行性加重。部分病程较长而后凸严重的病例，椎体病变虽已愈合，但椎管前方椎体后方形成一内在的骨嵴，使脊髓受压、磨损、变性，造成难以恢复的截瘫。
（4）截瘫的发生和发展：截瘫是指脊髓某一区段因损伤、压迫、炎症、肿瘤和血管栓塞等因素的影响而产生的横贯性脊髓传导障碍，随着影响因素的加重，从轻微的传导障碍可发展到完全的传导障碍，脊髓的病理变化从可逆发展到不可逆。脊柱结核是造成截瘫的常见原因，发生率在10%左右。其中胸椎发生率最高，颈椎次之，腰椎最少。成人脊髓圆锥下端止于第1 腰椎椎体下缘，自此以下为马尾。马尾神经对压力的耐受性较强。加上腰椎椎管较宽，马尾神经很细，二者之间有很大的缓冲余地。因此，第一腰椎以下的脊柱结核不会合并截瘫，但可压迫马尾神经出现括约肌功能障碍或神经根症状。
脊柱结核产生截瘫的原因：①结核性物质直接压迫脊髓。脓液、肉芽、干酪样物质、死骨和坏死椎间盘等结核物质可单独也可同时进入椎管，使椎管内压力逐渐增加，超过脊髓的代偿能力，临床上就出现截瘫。②增生的纤维组织压迫脊髓。椎管内肉芽组织机化为纤维组织，有时呈环状或套状收缩，将脊髓绞窄。③脊柱结核发生病理性骨折、脱位，骨嵴压迫脊髓。严重后凸畸形患者，椎体后方骨嵴压迫脊髓，引起脊髓磨损和变性。④脊髓结核。椎管内结核性物质，穿破硬膜和蛛网膜，侵犯脊髓。⑤脊髓血管栓塞。结核性物质长期压迫脊髓前动脉合并炎症而引起脊髓前动脉栓塞，致脊髓软化、坏死。
不管什么原因产生的截瘫，根据瘫痪的程度可分为完全性截瘫与不全性截瘫两类，根据瘫痪肌肉肌张力可分为痉挛型截瘫与弛缓型截瘫两类。在脊柱结核合并截瘫中，还根据病灶是否活动，将截瘫分为骨病活动型截瘫与骨病治愈型截瘫。前者指结核病灶尚在活动期，造成截瘫的原因以结核性物质直接压迫脊髓的可能性最大；后者是指结核病灶已治愈，但有严重的畸形，造成截瘫的原因以骨嵴和增生纤维组织压迫为主。
（二）脊柱结核临床表现与诊断
1．脊柱结核的临床表现
（1）结核病史：部分患者有结核接触史或身体其他部位（最常见为肺部）结核病史。
（2）全身症状：起病隐渐，发病日期不明确。患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右，多误诊为重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其他疾病。
（3）局部症状。
1）疼痛：患处钝痛与低热等全身症状多同时出现，在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻；夜间痛加重，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、耻区，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段T11 ～T12 可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X 线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。
2）姿势异常：是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。
幼儿不能伸腰，可让其俯卧，检查者用手提起其双足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛，腰部不能后伸。
3）脊柱畸形：颈椎和腰椎注意有无生理前突消失，胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突，此多见于脊柱结核，与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。
4）寒性脓肿：就诊时70%～80%脊椎结核并发有寒性脓肿，位于深处的脊椎椎旁脓肿借X 线摄片、CT 或MRI 可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。寰枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角：胸椎结核椎体侧方呈现张力性球状梭形或柱状脓肿（图7-14），可沿肋同神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食管和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下流至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近，掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。
5）窦道：寒性脓肿可扩展至体表，经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。
6）髓压迫症：脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上患者应注意有无脊髓压迫症，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。
颈胸椎结核压迫脊髓时，可出现痉挛性瘫痪；压迫较重者，可出现完全瘫痪而有明显的感觉障碍平面；压迫较轻者，可出现不完全瘫痪而有不同的临床症状，既可有运动障碍，亦可合并感觉障碍和括约肌障碍。
腰椎结核压迫刺激马尾神经，表现为下肢弛缓性瘫痪。不论颈胸椎结核还是腰椎结核，均可刺激脊神经而引起单侧或双侧的神经刺激症状。
图7-14 胸椎结核椎旁脓肿的类型
A．球形；B．柱状性形；C．棱形
（4）影像学检查。
1）X 线摄片：在病变早期多为阴性，据Lifeso 等观察，认为起病后6 个月左右，当椎体骨质50%受累时，常规X 线摄片才能显示出。X 线摄片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大、随着椎体前下缘受累、和有椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径小于15 mm 者，侧位摄片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在8 mm 左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。
在中心型椎体结核椎，椎间隙多无明显改变，很难与椎体肿瘤鉴别；而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌、脊索瘤和恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄，与骨骺型椎体结核鉴别十分困难。
通常椎体结核病例，除陈旧或者将治愈的患者外，椎旁阴影扩大多为双侧。但脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤和肾癌脊椎转移等，在正位X 线摄片上时可见单侧或双侧扩大椎旁阴影，特别限于一侧者，应注意鉴别。
2）CT 检查：能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，对寰枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶椎等常规X 线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。有学者将脊椎结核CT的影像分为四型。①碎片型：椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片。②溶骨型：椎体前缘或中心有溶骨性破坏区。③骨膜下型：椎体前缘有参差不齐的骨性破坏椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像。④局限性骨破坏型：破坏区周围时有硬化带。
脊椎结核CT 检查以碎片型最为常见，而脊椎肿瘤也常有与之相似之处，故应结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊椎结核的诊断。尽管如此分型，CT 有时还是无法鉴别脊椎结核如脊椎肿瘤。
3）MRI 检查：具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊椎结核MRI 表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。①椎体病变：T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。②椎旁脓肿：脊椎结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。③椎间盘改变：脊椎结核X 线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI 的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T1加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。
MRI 在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT 在内更为敏感。临床症状出现3 ～6 个月，疑内脊椎结核患者，X 线摄片无异常，MRI 可显示受累椎体及椎旁软组织（脓肿），T2加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI 影像可分为三型：①椎体炎症；②椎体炎症合并脓肿；③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。
（5）实验室检查：血常规通常无特异性诊断价值。轻度贫血，仅约10%患者有血白细胞升高，血沉在病变活动期明显增快，静止期血沉通常正常。血沉可用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
结核菌素试验常为阴性，脓肿穿刺或病变部分组织学检验是结核感染确诊的唯一途径。通过培养或组织学检查约70%～90%病例可以确诊。
2．诊断与鉴别诊断
（1）诊断：根据病史、症状、体征和影像学检查等对典型的病例的诊断多无困难。但是对X 线摄片未见明显异常的早期病例，诊断是十分困难的。应熟知本病临床症状学和体征，初步判断脊性受累的部位，进行影像学和化验检查，必要时应行穿刺乃至切开病理活检。
（2）鉴别诊断：脊柱结核通常与以下脊柱疾病相鉴别。
1）脊柱骨质增生症：年龄40 岁左右特别是体力劳动者，常见于颈椎和腰椎，表现患处慢性疼痛或井有所属神经根放射性疼痛。X 线摄片椎间狭窄，其相邻椎体边缘致密，或有唇样增生改变，椎旁无扩大阴影，患者体温和血沉正常。
2）酸性肉芽肿：多见于胸椎，以12 岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状。
3）椎间盘脱出：多见于20 ～40 岁男性，腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。L4 ～5 或L5 结核后侧病变常易混淆。
4）强直性脊柱炎：多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X 线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27 多数为阳性。
5）脊椎化脓性炎症：发病急，有高热及明显疼痛，发展很快，疼痛及脊柱活动明显受限，早期血培养可检出致病菌。X 线摄片椎体可见骨质破坏，椎间变窄，常有死骨形成，多无脓肿形成，应行细菌和组织学检查确诊。
6）自发性寰枢椎脱位：常继发于咽部炎症之后。10 岁以下儿童，患儿常用手托住下颌，有斜颈，颈部活动受限，X 线摄片寰椎向前脱位，齿状穿向侧位或后方移位，而无骨质破坏，无寒性脓肿阴影。CT 检查有助诊断。
7）扁平椎体：多见儿童，表现背痛、后凸畸形、脊柱运动受限，无全身症状，本病常见的有两种病因：椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。X 线摄片患椎楔形改变，可残留一薄片，而相邻椎间隙正常，椎旁可见稍扩大的阴影，病变治愈后，椎体高度多能不同程度恢复。
8）脊椎肿瘤：可分为原发和转移两大类。①原发常见30 岁以下患者，常见良性的骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、血管瘤、恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤因肉瘤等。②转移癌：多见于50 岁左右患者，常见的有肺癌、乳癌、肾癌、肝癌、甲状腺癌、前列腺癌等。转移到椎体或附件，神经母细胞瘤则多见于5 岁以下婴幼儿。(https://www.daowen.com)
（三）脊柱结核的治疗
治疗目标是根除感染、治疗神经障碍和防止脊柱畸形。抗结核药物化疗是治疗脊柱结核的必不可少的一部分。唯一有例外的是在治愈的结核患者，后期因后凸加重产生神经系统压迫症状时，可以不用抗结核药。术前应当进行适量的化疗，但也可先活检后化疗。
1．非手术疗法
（1）支持疗法：脊柱结核患者应由足够的休息和睡眠，充足的阳光，新鲜的空气，加强营养来改善并控制病变。每日摄入足量的蛋白质和维生素。平时多卧床休息。贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可以给抗生素治疗。
（2）全身治疗。
1）抗结核药物治疗：抗结核药的治疗原则。①早期：早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，同时病灶部位血液供应丰富，药物易于渗入病灶内，达到高浓度，可获良好疗效。②规律：按规定的方案在规定的时间内，坚持有规律的用药是化疗成功的关键。如医师随便更改治疗方案及患者自作主张随意停药或用药断断续续将达不到杀菌、制菌的效果，导致细菌产生耐药，使药物失去疗效，治疗失败。③全程：保证完成方案所规定的疗程是“治必彻底”的关键。疗程不满将会增加治疗失败、复发率和传染源的数量。④适量：每一种抗结核药物以发挥最大效果、患者又能接受且不引起毒性反应为适量。剂量过小，不能抑制结核菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大，则易发生不良反应。药物剂量由于药物种类，使用方式、接受者年龄，有无并发症等情况不同又有一定差异。⑤联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性，并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致成为优势菌造成治疗失败或复发。联合用药二联、三联或四联则取决于疾病的严重程度，以往用药情况以及结核分枝杆菌对药物的敏感性。联合用药有很好的临床价值，不仅防止耐药性的出现，同时药物有效地作用于细菌不同的代谢周期，在骨关节结核，细菌少提示细菌生长率较低。所以用合适的药物，防止细菌繁殖，这样短阶段的治疗可以取得成功。
目前世界卫生组织推荐药物为异烟肼（isoniazid，INH）、利福平（rifampin，RIF）、链霉素（streptomyci，SM），吡嗪酰胺（pyrazinamide）和乙胺丁酵（ethambutol），使用时应注意不良反应。①异烟肼能渗透血-脑屏障，对细胞内外的结核分枝杆菌皆有杀死作用，毒性低，口服吸收良好，是全效价杀菌药。成人用量为100 ～200 mg/次，每日3 次，小儿每日每千克体重，也可肌内注射或静脉滴注。本药对肝功能有损害。为防止引起末梢神经炎应加用维生素B620 mg/次，每日3 次。②利福平：本药口服后由肠道吸收，易透过血-脑屏障，杀菌力强，可做用于细胞内外的结核分枝杆菌，是全效价杀菌药。在血中保持高浓度的时间长，常与异烟肼共同作为首选药。因毒性低，无蓄积作用，可长期服用。成人剂量为450 ～500 mg/次，每日1 次，小儿剂量为每日每千克体重15 mg。③链霉素：为最常用的抗结核药物，本药不能通过正常的血-脑屏障，但能通过发炎的脑膜。成人用量为每日0.75 g 肌内注射，小儿用量为每日每千克体重20 ～30 mg，连续60 ～90 日为一疗程。用药前应做皮肤试验。④吡嗪酰胺：本药抑菌作用不及链霉素，仅作用于细胞内较慢生长的结核分枝杆菌，为半效价杀菌剂，常与其他抗结核药联合应用，毒性大，易产生耐药性。成人剂量0.25 ～0.5 g/次，每日3 次，小儿剂量每日每千克体重35 mg，分3 次服用。⑤乙胺丁醇：乙胺丁醇是一种口服有效的抑菌制剂，对抗结核起辅助作用，应与其他抗结核能力强的药物联合应用，一般不单独使用。成人剂量为750 mg/d，小儿剂量为每日每千克体重15 mg。
以往以异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠为第一线药物。链霉素对第Ⅻ对脑神经的毒性作用甚大，儿童患者应用链霉素后产生神经性耳聋甚多；对氨基水杨酸钠的胃肠道反应也很明显。目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。尤以异烟肼和利福平为首选药物。为了提高疗效和防止长期单味抗结核药物所产生的耐药性，故目前都主张联合用药。异烟肼成人剂量为每日300 mg，分3 次日服，和早晨一次顿服。由于骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般主张口服异烟2 年。利福平的成人剂量为450 mg 早晨一次顿服。利福平对肝有毒性作用，一般应用时间为3 个月。于用药3 个月后应检查肝功能，视肝功能的情况决定是否继续用药。乙胺丁醇对结核分枝杆菌有明显的抑菌作用。它渗透至病灶的能力比较强成人剂量为750 mg 一次顿服。乙胺丁醇偶见有视神经损害，一般主张异烟肼+利福平，和异烟肼+乙胺丁醇。严重患者可以三种药物同时应用。也可换用链霉素，链霉素可以应用于成人，剂量是每天1 g，分2 次肌内注射。在注射期间应密切注意有无耳鸣、唇舌麻木等不良反应，有反应立即停药。为减少链霉素的毒性作用，可予链霉素连续应用2 ～4 周后改为每周注射2 g，注射日分为2 次注射，总剂量为60 ～90 g。对氨基水杨酸钠的剂量为每日8 g，分4 次口服。
结核病全身症状明显，发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射。对氨基水杨酸钠的剂量为每日12 g，避光注射；阿卡米星剂量为每日1 g。因为都有毒性反应，静脉用药量应控制在2 周以内。
初治化疗：方案中须含有H、R、吡嗪酰胺（Z），疗程6 ～8 个月，在原发耐药率较低的地区，强化期当用三药联用，方案如2HRZ/4HR，2HRZ/6HR 等；在原发耐药率较高的地区，强化期宜用四药联用，方案2HRZ/4HR，2HRZ/6HR 等。组合药或复合药可保证联用，防止单用。
复治化疗：初治病例因某化疗方案疗程不足复发，或化疗失败（耐药），需重新治疗，化疗方案的制订和疗程，都应根据具体病情决定。如果初治时联合用药规律治疗，病灶曾明显吸收好转，因疗程不足而复发者，结核菌耐药的概率小，仍用原方案治疗有效。如因初治时单用、不规则治疗使结核菌产生耐药，复治时需另订方案。撤去不敏感药物（根据用药史、参考药敏试验判定是否耐药，药敏试验重复性较差，应与临床疗效结合考虑），至少联用2 种以上敏感药物（过去未用过或很少用过的药物一般是敏感药物，药敏结果可做参考），异烟肼保留继用。不可在无效药物联用的基础上只加用一种敏感药。只加用一种敏感药，貌似联用，实为单用，不久又对新加的这种药物产生耐药性，这样逐一加用，最后对所有药物都产生耐药。陷于无药可用的困境。
复治患者的疗程，不能按常规疗程，疗程应适当延长。临床上按常规疗程。治疗不彻底，反复治疗形成难治性肺结核并不少见。痰菌转阴，病灶完全稳定，还应继续化疗至少1 年。
近些年来研究的一些新型抗结核药物，主要分为九大类：①利福霉素类衍生物，如利福喷汀、利福布汀、利福霉素等；此外还有CG7074、CGP27557，F22 等长效抗结核药物。②喹诺酮类品种如氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、莫昔沙星等，由于该类药物对结核分枝杆菌有很好的抑制及杀灭效果，价格低廉，不良反应较小，并且与其他抗结核药物不产生交叉耐药性，故而受到广泛重视，是当前抗结核病类药物研究中的一个主要方面。③氨基糖甙类，主要有阿米卡星、硫酸奈替米星、硫酸西索米星、巴龙霉素等。④大环内酯类，如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。⑤β-内酰胺类及其酶抑制剂，即阿莫西林、克拉维酸等。⑥多肽类，主要是结核放线菌素-N，对耐链霉素或卡那霉素的结核病菌有效，可用于复治联合方案多药耐药的病患者。⑦吩噻嗪类，主要有吩噻嗪，适合于耐药的结核病联合用药。⑧硝基咪唑类，其代表甲硝唑，与其他抗结核病药物配伍使用，不仅对各种状态的结核病菌有杀灭作用，而且对潜伏感染的患者也有预防发病的作用。⑨ 其他类，目前上市的有以氨基水杨酸与异烟肼的化合物力排肺痰，现在我国也开始使用，效果较好。此外，传统中药材黄檗、黄连、银花、苦参、常山等对结核分枝杆菌都有一定的抑制效果；苗族民间用药卜芥对结核病也有一定的诊断及治疗效果等。这些药物目前尚在临床观察中，未大量使用。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好。②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。③X 线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。④3 次血沉都正常。⑤起床活动已1 年，仍能保持上述4 项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗。但仍需定期复查。
2）局部治疗：①局部制动，对结核活动期患者及术后患者需卧平板床休息，少数患者用石膏床制动。结核相对稳定，无发烧的患者，允许定时起来活动，结核已经稳定的患者，可在支架、石膏背心或皮腰围保护下下地活动。②脓肿穿刺：脓肿大并有明显压迫症状而不宜立刻进行病灶清除者，可行穿刺吸脓减压。有时为了确诊，对可疑脓肿进行试验性穿刺，并将所吸取脓汁做细菌学检查。
3）并发症治疗：①寒性脓肿的治疗，如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除术。②合并截瘫的治疗：脊柱结核合并截瘫的约有10%。一旦发生截瘫，应早期积极治疗，按截瘫护理，绝对卧床休息，进行抗结核治疗，改善全身情况，尽快手术解除脊髓的压迫，彻底病灶清除。待截瘫恢复，一般情况好转后，再做脊椎融合术稳定脊柱。合并有截瘫者，必须防治压力性损伤、尿路感染和肺炎三大并发症。
2．手术治疗
按手术适应证，在全身结核中毒症状减轻后，择期施行病灶清除术。手术采用的途径，根据病情，客观条件和术者所熟悉的途径选取。胸椎结核一般采用胸膜外入路。年龄60 岁以下，其心肺功能尚可，椎旁脓肿长、椎体破坏4 ～6 个、死骨多，要准备椎前植骨者。或椎旁脓肿穿入胸腔或肺脏者可考虑经胸病灶清除。腰椎结核经腹膜外途径，脊椎多段（跳跃型）结核病灶清除的原则：①优先处理可能引起截瘫的病灶。②两段病灶严重性相近者，先处理上段，而后下段。③先处理较重者，而轻者可能经非手术治愈。④颈椎结核血供好，不手术可治愈。脊椎结核并发窦道经非手术治疗3 ～6 月未愈者，可手术治疗。脊椎结核手术后一般卧床休息6 ～8 周，脊柱疼痛减轻，原有脓肿消失，体温趋于正常，血沉下降，脊柱结构稳定者，可锻炼起床。先自理生活琐事，随后逐渐加大活动量，并坚持化疗满疗程。
脊柱结核手术治疗的目的：①清除病灶。②脊髓减压。③植骨融合，稳定脊柱。④矫正畸形。
（1）脊柱结核病灶清除术。
1）一般原则：椎体结核病灶清除术可缩短疗程，提高疗效。目前国内外已普遍开展，但要选择好手术适应证，手术时机和手术入路侧别，注意手术禁忌证；术中必须准确定位，细致操作，既要彻底清除脓肿、肉芽、干酪样物、死骨和坏死组织，又要防止损伤重要的神经和血管。在彻底清除病灶的基础上，尽量使清除病灶、矫正畸形和稳定脊柱三者一次完成。
2）适应证：①有较大的，不易吸收的冷脓肿。②有明显的死骨或骨空洞。③有经久不愈的窦道。④有脊髓受压症状或（和）体征。⑤非手术治疗无效。
3）禁忌证：①患者其他脏器有活动性结核或严重疾病，而功能不良者。②全身中毒症状严重，伴有贫血，不能耐受手术者。③对抗结核药产生耐药性，抗结核药物治疗无效者。④年龄过大或过小，体弱不能耐受手术者。
4）手术时机：①力争在冷脓肿破溃之前手术。冷脓肿破溃后易引起化脓菌的混合感染，给病灶和手术切口愈合带来困难。②应在结核菌产生耐药性之前手术。非手术疗法不能彻底治愈的病变，应在手术条件成熟后及时手术治疗，以免因长期使用抗结核药而使结核菌产生耐药性。③在完全截瘫发生之前手术。结核性物质常直接压迫脊髓而引起截瘫；而病程太久者病变也可侵入硬脊膜或致脊髓供应血管血栓形成，造成截瘫，均给治疗带来困难，且预后不佳。因此，一旦有脊髓受压表现，应及时手术清除结核性物质，防止完全性截瘫的发生。
5）手术侧别：近年来，由于暴露方法的改进和前路植骨术的采用，大多数颈椎、胸椎和腰椎，都可以一次手术清除两侧病变，同时前路植骨。因此，由哪一侧进入，是一个重要问题，大致由下列条件决定：①由症状、体征严重的一侧进入。②X 线片和CT 片显示脓肿大、椎体骨质破坏多，特别是有肋骨头破坏的一侧进入。③经胸腔手术时，若有脓肿穿破入胸腔或肺脏，则从该侧进入。
6）清除病灶：①脓肿的清除，切开脓肿壁用吸引器吸走稀薄的脓汁，大刮匙刮出稠厚的脓汁或干酪样物质。用大小不同、角度各异的刮匙。刮除脓肿壁上的肉芽组织，特别注意刮除脓肿的各个角落，再切除部分脓肿的纤维囊壁。单房性脓肿容易刮除干净，多房性脓肿有的像老鼠洞一样，四通八达，常不易刮净。应使用各类刮匙探索各个方向，必要时，剪开脓肿间隔，最后还须用手压挤脓肿的各个角落。观察有无脓汁流出，以免遗漏隐蔽的脓肿。刮净脓肿后，随即用干纱布或纱布垫压迫止血。对于具有较大脓肿的病例，都应先刮除脓肿，后清除椎体病灶。这样，在骨病灶清除完后，脓肿壁的渗血已经停止，可以减少出血量和术后血肿形成。②寻找骨瘘孔：约80%的病例瘘口与骨病灶直接相通，在脓肿内寻找通向骨病灶的瘘口，此瘘口常为黄白色脓栓所堵塞，由瘘口伸入小弯刮匙探索是否能直达骨病灶内。若由脓肿内找不到直接通向骨病灶的孔道，则由上向下，顺序触摸各椎体的前方和术侧，后凸畸形明显者在椎体前方可触到凹陷之处，后凸畸形不明显者有时可触到由肉芽、脓汁、干酪样物质或骨桥造成的隆起。骨病灶周围粘连较多，附近组织一般都有水肿。根据上述线索及各种定位标志，显露1 ～2 个椎体后，用小圆骨凿开洞钻探。如仍找不到骨病灶，可放入金属标志物后手术台上拍X 线片定位。③病椎的显露：病椎位置确定后，即可处理横过椎体的节段血管，切开椎体旁的软组织和骨膜，在骨膜下充分剥离，使病椎显露出来。病椎旁的节段血管常为纤维组织包埋，不易看见。在胸段常位于脓肿的纤维囊壁内。在切开纤维囊壁出血时，即钳夹缝扎止血。在腰段常位于瘘孔上下的纤维组织内，可先用骨膜剥离器把椎旁的肌肉推开。再用两把长柄骨膜剥离器压住椎体腰部侧面的前方和后方以阻断血流。在两把长柄骨膜剥离器中间切断腰血管和椎体骨膜。将切开的骨膜向前、后方剥离，露出椎体侧面，在被掀起的骨膜外面就有被切断的腰血管，应将掀起的骨膜和血管断端钳夹结扎止血。④病椎的清除：有骨瘘口的可用各类骨凿或咬骨钳将瘘口扩大，至充分显露骨病灶为止。用骨凿凿椎体时，每次进凿不要太深，也不要太快，更不可偏前或偏后，以免损伤大血管或脊髓。用各类刮匙及骨凿将椎体内的病变组织全部清除。未完全游离的坏死间盘也应切除。因混合感染而骨空洞壁硬化的，应将硬化的骨壁凿除。未找到骨瘘口时，应在准确定位后，用骨圆凿开窗，找到骨病灶后再扩大窗口，将病灶内容清除掉。骨洞比较狭窄，洞内凹凸不平的可用骨凿将骨洞扩大，以便伸入手指触摸，避免遗漏死骨或其他病变组织。将椎体病灶大体上清除完毕后，还应检查椎体后缘与后纵韧带之间。椎体前缘与前纵韧带之间，以及对侧，这三处常因位置深或靠近脊髓与大血管，容易遗漏病灶，应胆大心细，用各种刮匙去刮除，干纱布擦拭，或水力冲洗，耐心清除。颈椎和腰椎患者再用手挤压对侧软组织，使脓液流出。对侧脓肿较小者，在扩大通往对侧的骨瘘口后，可伸入刮匙刮除对侧脓肿；如对侧脓肿较大，不易刮净的，应将对侧脓液尽量挤出，再伸入弯金属管或尿管加压冲洗。然后用游离肌肉块或明胶海绵堵死通往对侧的骨瘘口。防止对侧脓液回流到术侧，以后再Ⅱ期清除对侧病灶和脓肿。身体条件较好的患者也可同期在对侧另做切口，清除对侧脓肿。
7）术中注意事项：①防止脊髓损伤，颈椎脱位或后凸畸形严重、稳定性较差者，最好在颅骨牵引下或石膏床内小心操作，剥离骨膜或刮除病灶时，不可用力过猛，以免造成脊髓损伤。②防止神经血管损伤。显露C2 ～4 椎时，可从颈动脉鞘的外侧进入，以避免结扎较多的颈外动脉分支，或误伤舌下神经、喉上神经外侧支等。显露C5 ～7 椎时，应从颈动脉鞘内侧进入，以避免损伤甲状颈干、锁骨下动脉、锁骨下静脉、胸导管（左侧）或胸膜顶等。喉返神经随气管和食管一并牵向对侧，不应分离。③防止胸膜破裂。在胸椎或胸腰椎肋骨横突切除手术中，胸膜破裂多发生在剥离肋骨骨膜和肋骨头时，剥肋骨近端时如胸膜与之有粘连事先未剥离好，也可将胸膜撕破。肋骨远端骨尖也可将胸膜刺破。拉钩可撕破胸膜，刮匙可刮破胸膜。胸膜粘连在剥离时易于剥破（经胸胸膜外病灶清除术），甚至用手指探查也可将胸膜弄破，避免的办法主要是强调骨膜下剥离和轻柔的操作方法。一旦发生胸膜破裂，应立即以手指或纱布轻轻堵住破口，在正压麻醉充气后进行缝合，或用附近肋间肌堵塞缝合。若破口大，进入胸腔的血液和气体较多，宜在手术结束时做胸腔闭式引流。④防止腹膜撕破。多发生在腰椎结核手术中，后腹膜与腰大肌脓肿壁粘连在一起，剥离时容易撕破腹膜，长期混合感染或是二次手术粘连更严重，故向中线剥离时，用力必须轻柔，着力点必须放在脓肿壁的一侧，以免撕裂腹膜，如有撕破，应立即缝合。⑤ 控制出血：在胸、腰椎病灶清除时，要在椎体的侧方结扎好肋间动、静脉与腰动、静脉，再剥离骨膜，显露椎体，以控制出血；在经腹腰骶椎病灶清除时，要在骶前切开后腹膜与前纵韧带时结扎好骶中血管。向上分离时，勿损伤髂总动、静脉。若有血管损伤。可分别采用缝合、结扎、堵塞和压迫等方法止血。⑥防止股神经损伤：L2 ～4 神经干行于腰大肌之后，向下外行走，组成股神经。股神经在平髂嵴后部处到达腰大肌外缘，继而经腰大肌前方，下行到腹股沟，当脓肿位于腰大肌深层，腰神经干可暴露于脓肿之中或在脓肿前方。因此，腰大肌脓肿的切开应尽可能偏脓肿的内侧，并先纵行切开一小口，再用手指顺腰大肌纤维逐渐分开，对脓腔内的条索状物应予保护，避免切断股神经。若有切断，应立即吻合。
8）术后处理：①病灶清除术后须密切观察血压、脉搏、呼吸、体温和意识；酌情选用有效的抗菌药物抗感染；维持静脉补充液体和营2 ～4 天；术后24 ～48 小时或肠胃功能恢复后可进食。②保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、吐痰并做深呼吸。气管切开的导管维持到分泌物减少至正常后拔管，维持胸腔引流管通畅2 ～3 天，待肺完全膨胀，胸腔内气体排出，渗液停止后即可拔管。③继续使用抗结核药物治疗半年至1 年半。治疗方案如前文所述。④卧平板床休息3 个月以上，在床上保持躯干上下一致的翻身活动，防止压力性损伤，待植骨愈合后，方可逐渐下床活动。对儿童或某些青壮年可酌情采用外支具或矫形器制动下起床。对颈椎不稳定者，须在牵引或石膏床保护下卧床休息到植骨愈合，未愈合前只能在头颈胸矫形器固定下方能起床。⑤少数脊柱不稳定而未作前路植骨，或对侧病灶未清除者，2 周后或全身情况恢复后，需择期再施行脊柱融合术或对侧病灶清除术。颈椎结核病灶清除术。
9）颈椎结核病灶清除术：①高位颈椎结核病灶清除术，适应于C1 ～2 椎体结核。麻醉：全身麻醉。术前准备：如有寰枢椎脱位，可经牵引复位，采用经口入路，术前3 天开始清洁口腔，并用抗生素咽部雾化。体位：平卧颈后仰，肩下垫枕。操作步骤：用开口器将口开大，口腔及咽后壁用硫柳汞液消毒。悬雍垂用丝线缝合在软腭上两针固定，用压舌板将舌根向下压，用湿纱布将食管及气管入口堵住，防止液体流入，再用穿刺针尽可能吸出脓液，然后在咽后壁正中脓肿部纵形切开3 cm，吸出脓液，伸入小刮匙将干酪样坏死物、死骨和肉芽组织刮除干净。盐水冲洗伤口，无明显出血时，将无菌链霉素1 g 放入伤口内，闭合切口。术后处理：病灶清除术后续密切观察血压、脉搏、呼吸、体温和意识；保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，并做深呼吸；气管切开者，导管维持到分泌物减少到正常后拔管。胸腔引流管通畅2 ～3 天，待肺完全膨胀，胸腔内气体排出，渗液停止后即可拔管；使用正规抗结核药物治疗1 ～2 年；卧床休息3 个月以上，在床上保持躯干上下一致的翻身活动，防止压力性损伤，至骨愈合后，方可逐渐下床活动；少数脊柱不稳定而未做前路植骨，或对侧病灶未清除者，2 周后或全身情况恢复后，需择期再施行脊柱融合术或对侧病灶清除术。②下位颈椎结核病灶清除术：适应于C3 ～7 椎体结核。麻醉：全身麻醉。术前准备：吹气球训练1 周，向手术对侧推移气管训练，达到持续推移1 小时为宜。余同前述。操作步骤：颈前取弧形切口，胸骨柄上方一指为C7 对应，二指为C6 对应，三指为C5 对应，四指为C4 对应，以此为相应切口平面，有时亦可以用沿胸锁乳突肌前侧纵切口。切开皮肤后，沿胸锁乳突肌前缘切开颈前浅筋膜及颈阔肌后，遇小静脉切断结扎，沿胸锁乳突肌前缘脂肪组织分开，徒手触摸颈动脉波动，并用此手指于动脉鞘与内脏鞘之间分离进入，直达颈椎前缘见颈长肌，将动脉鞘组织牵向外，将内脏鞘组织牵向对侧，分离颈椎体前筋膜组织达颈椎体前缘，见膨隆的食管后脓肿，在此过程中，如遇甲状舌骨肌影响操作可切断之，遇甲状腺中、下动静脉可切断结扎之，注意保护喉返神经及乳糜管。C型臂机下定位，在颈椎间牵开器辅助下，切开脓肿壁吸净脓汁，用手指深入脓肿腔内触摸骨粗面，并查找到骨病灶的骨洞口，再用小刮匙伸入骨洞内刮除坏死组织。如骨洞小，为了便于彻底清除病灶，可将病椎体前方的部分骨咬除，扩大骨洞口。在刮除椎体后缘病变时，可将小刮匙徐徐深入后纵韧带和椎体后缘之间，由后向前刮，防止损伤脊髓，颈椎椎体前后径很短，约为1 ～2 cm，在使用骨凿及刮匙时不可过深。在椎体病灶彻底清除后，如骨腔较大，骨壁较薄，脊柱的稳定性受到影响，可自髂骨切取一块较骨腔或骨槽稍大一点的髂骨块。并修成前宽后窄的骨块，在撑开骨槽或适当牵开和后伸颈椎的情况下，将修好的骨块嵌入骨槽或骨腔内，松开牵引后植骨块即紧密的维持在骨槽或骨腔内。术后处理：同上位颈椎体结核术后处理。
10）胸椎结核病灶清除术：①肋骨横突切除术，适用于胸椎各椎体结核。麻醉：硬膜外或全身麻醉。操作步骤：取卧位，术侧在上。以病椎为中心，距棘突两横指处做平行棘突纵切口。切开皮肤及浅、深筋膜后，沿切口方向切开背部肌肉，第1 层为斜方肌，第2层为大小菱形肌或背阔肌和后下锯肌。向两侧牵开切断的肌肉，露出骶棘肌，将其纵行分开牵向两侧，即可露出横突远端及肋骨后段。根据定位标志，用手术刀和骨膜剥离器分离附着在横突远端的肌肉、腱纤维和骨膜，切开肋横突关节的关节囊。然后用咬骨钳切除横突及肋骨后段将椎与肋骨头（儿童可不切除横突），此时即有脓汁流出，如没有流出脓汁，可用骨膜剥离器体骨膜向前推开，即可进入病灶。吸净脓汁后，游离肋间束，将肋间动静脉和肋间神经分开，分别切断。结扎肋间血管。将胸膜外组织向前推开（连同肋间神经和胸膜），即可显露椎体前侧面。根据病变部位可向上或向下再切断一肋骨后（但肋间只限于切断一根），彻底清除病椎的干酪样物、肉芽组织、死骨及坏死间盘等，注意清除对侧坏死物，为此可凿除病椎前缘一部分，使用各方向的刮匙清除病灶，用生理盐水反复冲洗，并加压冲洗后植入抗结核药物，彻底止血后不放引流管关闭切口。对于脊柱不稳定并有条件者可做前路植骨术（可用切除之肋骨做植骨材料）。术后处理：术后据病灶大小及脊柱稳定情况予卧床6 个月左右，并继续抗结核药物治疗。余术后观察同颈椎术后情况。②开胸病灶清除术：适用于 椎体结核，特别是用于有截瘫或脓肿突入胸腔或穿入肺脏者更为适宜。麻醉：气管插管全身麻醉。禁忌证：年龄过小或过大者；有混合感染者；脊柱后突畸形严重者；两侧胸膜粘连严重者；心肺功能及全身情况不良。体位：侧卧，术侧在上，脊柱病变部位与手术台的“腰桥”相对应，背部与手术台平面呈90°。操作步骤：皮肤切口一般取沿预定切除之肋骨的走行方向，长25 ～30 cm。切开皮肤，浅、深筋膜，保护皮瓣，沿切口方向切开斜方肌、背阔肌、菱形肌及前锯肌，将其分别牵开。根据病变平面，可切除第5 ～10 肋中的1 条肋骨并且尽可能使所切肋骨比病灶中心高1 ～2 节段。用刀切开预定切除的肋骨骨膜，再用骨膜剥离器剥离肋骨外面、上下缘及肋骨的内面，将肋骨剪下，在切除之肋骨床上作一小切口，使空气进入胸腔。术侧肺部即萎缩。如有胸膜粘连，可用示指和盐水纱布分离，使肺组织萎缩，在将萎缩的肺组织向前向中线牵开，即可显露椎旁脓肿。根据需要可切除病椎肋骨的后段，在椎旁脓肿膨隆处的前外侧纵行切开壁层胸膜与脓肿壁，放出脓液。脓腔内有肋间的静脉穿行，将2 ～3 处肋间动、静脉钳夹。切断并结扎，椎旁脓肿即敞开。彻底清除结核病灶后，用生理盐水反复冲洗，腔内置入抗结核药物。用切除之肋骨或取髂骨植骨，用肠线或丝线严密缝合脓肿壁，再冲洗胸腔，使肺膨胀，观察肺有无漏气，如有予以缝合。然后于第9 ～10 肋间隙相当于腋后线处置胸腔闭式引流管，逐层闭合胸腔。术后处理：麻醉清醒后取床头稍高位，以利胸腔闭式引流。鼓励患者咳嗽，咳痰并作深呼吸使肺充分膨胀，如胸腔内空气已排出，肺完全膨胀，渗液已停止，即可拔除引流管。术后应继续卧床并抗结核药物治疗，起床时间视植骨生长情况而定。一般需6 个月左右。③经胸胸膜外病灶清除术：适用于胸膜有紧密粘连而不易剥离，肺活量小和肺功能差的患者。麻醉：全身麻醉。体位：同以上体位。手术步骤：切口部位，与经胸途径相同，切除病椎上方一根肋骨后，仔细切开肋骨床的骨膜，但不切开胸膜，在骨膜与胸膜之间分离，将壁层胸膜自胸壁上剥下，向椎旁脓肿推进，直到完全显露椎旁脓肿，以后处理同经胸病灶清除术。此法病灶暴露不如经胸腔那样宽敞，胸膜剥离出血较多。但比肋横突切除术暴露充分对心功能影响小，与经胸腔相比优点是不污染胸腔，不增加患者的呼吸负担，术后处理简单。
11）胸腰段椎体结核病灶清除术：①适应于T11 ～L3 结核，通常有椎旁脓肿和腰大肌脓肿。②麻醉：硬膜外或全身麻醉。③体位：侧卧90°位。④操作步骤：手术要求显露充分，切口入路采用既要照顾胸椎又要涉及腰椎的胸腰联合切口（肾切口）。腰部对好手术台“腰桥”，手术时抬高腰桥后加宽肋弓与髂嵴之间的距离便于深部操作。肾切口始于第10 或第11 肋平面，距棘突旁5 cm 做直切口，至第12 肋时沿肋骨方向斜向腹部腋前线或腋中线，沿切口上部切开皮肤、深筋膜，切断背阔肌，T11 ～12 椎切断背阔肌后再切断后下锯肌。在骶棘肌中外1/3 交界处纵行切开并凿除横突，切除第11 肋近端5 cm 及肋骨小头，然后凿除12 肋全部及肋骨小头，处理肋间神经、血管束，进入椎旁脓肿。处理11 肋时，需注意有损伤胸膜的可能，沿12 肋骨床的下缘向后上方将其切开。将肋下神经和血管向下牵开，到达外侧弓形韧带的水平后，就可看到胸膜反折部的下缘，如在向后上方切开，就有可能切破胸膜造成气胸，这时可用骨膜剥离器将胸膜反折部向上推。边推边剪开膈肌的附着处，直达椎体侧面为止。T12 结核病灶清除时，沿切口分布方向分层切开腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌进入后腹膜区。用深拉钩牵开后腹膜，显露肾脂肪囊，用纱布钝性分离肾脂肪囊深面，连同输尿管，卵巢动静脉或腰升静脉一并推向前方及中线。无须特意解剖显露输尿管。此时即可见腰大肌寒性脓肿，用注射针试探穿刺证实后。切开脓肿前壁2 cm吸尽脓液，然后再继续切大脓肿壁，切忌不可横切脓肿壁，防止切断位于腰大肌内的腰神经。进入脓肿腔后用刮匙将结核性病灶全部刮除，若需更充分显露椎体侧方，则需处理腰动、静脉。腰动、静脉在结核病灶内很难分离结扎，临床采用骨膜剥离器挤压动静脉，向两端分开，用两把止血钳在骨膜剥离器之间将掀起的骨膜和血管同时夹住，缝扎骨膜及血管，用刀在两把止血钳间及缝扎处之间切断，再次缝扎一次断端，放松压迫椎体旁血管的骨膜剥离器，观察如无出血，去除止血钳。可同法处理邻近的腰血管。病灶清除后，用生理盐水反复冲洗，置入链霉素1 g，用肠线缝合切开的腰大肌寒性脓肿壁，脓腔内置引流管一根。逐层闭合。⑤术后处理：术后卧硬板床，引流管严格管理防交叉感染，并在术后3 ～5 天拔除，不要留置时间太长以防形成窦道。起床时间视病灶大小及脊柱稳定性而定，一般需卧床3 ～6 个月。
12）腰椎椎体结核病灶清除术：①适应于L3 ～5 结核。②麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉。③体位：平卧位，双膝下垫枕，使双髋关节屈曲30°～40°。④操作步骤：切口从第12 肋骨末端向下至耻骨结节上约5 cm 处的腹前斜切口，即临床所指的“倒八字”切口。沿切口方向切开三层腹肌用手指或盐水纱布将腹膜及其内容向中线推开直至显露出腰大肌内缘、椎体外缘、腹主动脉和下腔静脉，若有腹膜撕破，应立即用细丝线缝合，纵向切开腰大肌脓肿壁，切开处应偏向内侧。吸净脓液，刮除脓肿壁的肉芽组织后，用干纱布压迫止血，在脓肿壁内侧寻找通向骨病灶的瘘孔，处理瘘孔1 ～2 个腰血管。即可用刮匙或骨凿扩大瘘孔，充分显露骨病灶，彻底清除结核性坏死组织、肉芽、干酪样物质和死骨。如病变两侧都有破坏，在对侧同样应做切口清除病灶，以免遗漏。根据病灶清除后，脊柱稳定情况及患者一般情况，适宜做前路植骨术。盐水冲洗后放入抗结核药物，缝合脓肿壁，逐层缝合切口。⑤术后处理：术后继续卧床休息，鼓励患者自行翻身活动，作前路植骨可在术后4 ～6 个月拍片复查，植骨生长良好，可下床活动。未行前路植骨脊柱又不稳定的，在术后3 ～4 周可行后路植骨术。若脊柱比较稳定，可在术后2 ～4 个月带腰围起床活动。
13）腰骶段椎体结核病灶清除术：①适应于L3 ～S1 结核。②麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉。③操作步骤：L5 ～S1 椎体被腹主动脉、下腔静脉、髂总动、静脉、髂腰动、静脉和骶中动、静脉所覆盖，要清除这段病灶，从侧面进入不如从前方正中大血管分叉部下方的三角地带进去安全。
显露这三角地带有两个途径：①左侧腹膜外途径。在12 肋末端前下方与耻骨结节连线上作左下腹斜切口。逐层切开进入腹膜反折处，将腹膜与腹腔内容，睾丸或卵巢动、静脉，输尿管，膀胱及直肠推向中线。显露腰大肌脓肿和大血管分叉部下方三角地带。用手指触摸突出的骶骨岬。其上方为L5 间盘，下方为骶前脓肿的上缘，在髂总动脉内侧，自上而下进行试验性穿刺，如无回血，再用尖刀小心地将穿刺点连接起来，并向深层剥离，直到显露L5 病灶和骶前脓肿。脓肿和病灶清除法同前。②经腹腔途径下腹旁正中切口或绕脐的正中切口。逐层切开腹壁，进入腹腔后，将手术台的头侧摇低，用盐水纱垫分别将小肠向上推开，乙状结肠向左推开，回盲肠向右推开，膀胱和子宫向下推开，并予以遮盖。放好保留拉钩，摸清骶骨岬和左右髂总动、静脉的位置后，结扎骶中血管，在大血管分叉下方三角地带穿刺后。纵向切开后腹膜，剥离显露脓肿与病灶，清除法同前。有条件者可取髂骨块嵌于腰骶椎之间。
（2）脊椎融合术：使用脊柱融合术治疗脊柱结核可防止病变进一步扩展，防止畸形、病理骨折脱位和脊髓压迫的发生，还能使病变进一步静止和愈合，有利于患者早日恢复活动。脊柱融合术的方法有二。即后路融合术和前路融合术。
1）脊椎后路融合术（Hibbs）：①适应于，脊椎结核广泛采取病灶清除或（和）椎间前融合术之后，脊椎后融合的必要性与指征相对减少。目前仍适用于：椎体广泛而严重破坏，而椎间植骨有困难（如颈胸段）或椎间植骨尚不能使脊柱稳定者；胸椎结核并截瘫后外侧椎管减压术后，对侧椎板可行后融合术者；预防脊椎结核后突畸形加重，特别是儿童患者由于患病椎体环状骨骺生长延缓，而后侧附件却过度生长进行性后突畸形加重者（Fountain 等1975）。②麻醉：选用局部麻醉、硬膜外或全身麻醉。③体位：患者侧卧位，躯干与手术台呈60°前倾位或俯卧位，将胸上部和两髂前上棘用枕头垫起，避免腹部受压。要准确地认定要融合手术平面，最好的方法是放金属标记于棘突上，行脊柱侧位X 线摄片。以免错误。④操作步骤：切口，在脊柱后侧正中，张贴护皮薄膜。在皮下及两侧椎板注入1 ∶500 000 肾上腺生理水溶液以减少手术中出血。沿棘突作正中切口，长度包括患病椎的上下各两个椎体。手术方法：此手术融合五个部位即两侧椎板关节突和棘突。切开皮肤组织，直达深筋膜和棘上韧带，保留棘突用Cobb 剥离器行两侧行骨膜下剥离附着于棘突及椎板和两侧小关节上的骶棘肌，用纱布堵塞止血。植骨融合：以标记为准，确定融合的范围。切口上下两端用自动牵开器将皮肤和骶棘肌牵开。用骨凿凿去下一椎体的上关节突，用小刮匙刮去小关节的软骨，用圆凿轻轻移除棘突和椎板薄层骨皮质，直至显露松质骨。取自体的髂骨，剪成火柴杆大小和长短，平铺于棘突两侧椎板和小关节突上，紧压使植骨杆与植骨床紧密接触。然后缝合筋膜，间断缝合皮下组织与皮肤。⑤术后处理：平卧硬板床3 ～4 个月，脊柱正侧位X 线摄片检查，植骨片融合牢固者，可起床活动，否则再继续卧床休息。
2）脊椎前路融合术：前路融合术是指在清除病灶以后将植骨块直接嵌予患椎与健康椎体之间，能起到支持作用。由于它的固定作用牢靠，符合生理要求，有减少病变复发机会的优点。此类手术和后路融合相比，其优点是：可以和病灶清除一次完成手术；前方撑开矫正后凸畸形后植骨受到椎体压力作用，对植骨生长有利；植骨可充填骨缺损，消灭无效腔；早期前方支撑植骨可促进骨愈合并防止后凸畸形的发生。缺点是：在病灶区植骨，若病变未能控制则植骨块有变成死骨的可能性；植骨片容易移位，手术大，技术要求高。故应掌握好适应证。
下列情况不宜做前路融合术：病灶清除不彻底，植骨片容易成死骨者；脊柱活动、性大植骨片固定不稳，容易移位者；合并化脓性感染者；年老体弱，对手术耐受差者；椎体病变不需做病灶清除者。①适应于椎体破坏较多，病灶清除后脊柱不稳定或残留较大空洞或椎骨缺损；已做椎板切除，不便作后路融合术者；清除病灶后患者情况良好，可以耐受取骨及植骨手术操作者；病灶清除彻底者。病变的坏死骨质、结核性肉芽组织、坏死椎间盘组织及结核性脓肿均被彻底清除者。②操作步骤：前路融合是在彻底清除病灶后接着施术的。为了给脊柱以支持，植骨块必须具有相当的支撑力。因此，不能单纯使用松质骨碎块，需采用较大的髂骨块或肋骨条。在颈椎和腰椎可切取自体髂骨，胸椎可用自体肋骨加髂骨。根据椎体骨质缺损和残留空洞的大小与形状，可单独或合并使用充填、支撑和上盖的方法植骨。对椎体内有较大空洞，但椎体前后壁完整，脊柱比较稳定的病例，可将肋骨或髂骨剪成碎块，填满空洞。椎体缺损较大，前后壁不完整，脊椎不稳定的病例，可在其上下相邻椎体的前侧或前外侧各凿一有足够深度和宽度的骨槽。自髂骨切取一块较骨腔和骨槽稍长一点的柱形植骨块，此骨块要有一定的厚度和强度，用撑开器撑开病灶间隙，将修好的长柱形植骨块牢固嵌入骨槽内。用肋骨做植骨时，常用2 ～3 根肋骨平行嵌入，以增加脊柱的稳定性。也可根据椎体缺损的形状。将髂骨植骨块修剪成T 形或楔形而嵌入两椎体间。T 形骨块的横头和楔形骨块的底放在椎体的前方，防止骨块向后滑动而压迫脊髓。还可将破坏椎体表面凿成骨粗面。把植骨条块跨越骨缺损处，纵行排列在椎体旁。③术后处理：卧平板床休息，继续抗结核药物治疗；3 月后可坐起，随着全身情况好转，可逐渐开始短时间站立。对儿童或某些青壮年，术后可用外支具或矫形器制动，缩短卧床时间；待X 线摄片证实植骨愈合后，方可开始做脊柱伸屈活动。
（3）脊柱结核合并截瘫的手术治疗。
1）一般原则：脊柱结核产生截瘫的主要原因是脊髓受压，其压迫因素如前文所述。这些机械性压迫因素中，除结核性脓液、肉芽和干酪样物可通过非手术治疗使部分患者的压迫获得解除而截瘫恢复外，其余多数患者经非手术疗法后仍需要手术解除压迫，即需要施行脊髓减压术，才能提高截瘫的恢复率。
2）适应证：①骨病变活动型不全截瘫，经1 ～2 个月非手术治疗不见好转者应手术减压；若患者全身状况允许，也可经1 ～2 周的术前准备后就行手术减压。骨病变活动型完全截瘫，如无明显手术禁忌。应尽早手术减压，以提高截瘫恢复率。②骨病变治愈型截瘫，经脊髓造影或CT 扫描或MRI 证实脊髓受骨嵴或纤维瘢痕组织压迫而向内凹陷变扁者，具备手术条件时应手术减压。
3）手术效果：脊髓减压术后截瘫的恢复与下列因素有关。①年龄与全身情况，年龄小、全身情况良好者较年龄大、全身情况差者易恢复。②截瘫时间与程度：截瘫时间短者比截瘫时间长者易恢复，不全截瘫比完全截瘫易恢复。③压迫物：结核性物质压迫者较纤维瘢痕和骨嵴压迫者易恢复。④减压彻底性：减压彻底者易恢复。⑤脊柱稳定性：稳定性良好者易恢复。⑥治疗彻底性：术后抗结核治疗彻底者易恢复。
目前，脊柱结核截瘫行脊髓减压术后，截瘫的恢复率在90%左右。假若术者能很好了解影响截瘫恢复的各种因素，掌握好适应证与手术方法。及时、正确而彻底的治疗，截瘫的恢复率将会进一步提高。
4）手术方法：椎体结核伴截瘫宜首选前侧或前外侧减压术，后侧减压术只用于椎弓结核患者。
5）注意事项：①防止脊髓或神经根损伤，不论脊髓减压的哪种手术方法，所有手术操作过程都要小心细致，力求稳妥。尤其注意：握持咬骨钳、剥离器和刮匙等器械时，一般要用两手掌握，一手在前，使该手背抵在患者背部，起稳定作用，另一手在后，起剥离、咬除和刮除等用力的作用，避免失手而挫伤脊髓或神经根；术中要分别从椎管的前侧、前外侧、后外侧或后侧显露好硬膜，认清解剖关系；仔细分离椎管壁与硬膜的粘连，一般由正常向粘连处剥离，剥离好一部分硬膜咬除一部分骨质，再剥离一部分硬膜再咬除一部分骨质。一步一步地剥离和咬除，以免撕破硬膜或撕掉神经根；椎管内或硬膜内的病变组织，要轻轻地刮除，不易刮掉的，不可勉强搔刮。②避免脊髓的震动：严重后凸畸形伴骨病变治愈型截瘫，脊髓严重受压而多处于代偿衰竭状态，术中脊髓不能有任何震动与碰撞，以免术后截瘫加重。③防止脑脊液漏术中切开的硬膜。要严密缝合，缝合后仔细检查，若脑脊液有渗漏现象应再缝补数针，使不漏脑脊液为止。术中不慎撕破的硬膜，要尽量缝合。个别不能缝合的地方，用吸收性明胶海绵压迫。关闭创口以前要充分止血，最好不用任何引流，以防术后发生脑脊液瘘。④前路植骨：行前侧或前外侧减压术时，由于显露广泛，病灶清除彻底，更适合前路椎间嵌入植骨。前侧减压后，椎体缺损多，脊柱不稳定者，可行椎体钉或椎体钢板固定和椎间植骨术。
6）术后处理：①除大手术后注意观察全身情况外，还应注意补充液体，给抗生素抗感染，预防肺部与尿路并发症。②翻身和搬动患者时要特别小心，预防脊椎脱位。③继续用抗结核药物治疗。④尽早鼓励患者作鼓气锻炼，增加脑脊液压力，硬膜腔扩张，以防脊髓周围血块机化后收缩压迫脊髓。⑤严密观察脊髓功能恢复情况。⑥在术后2 ～3 个月，截瘫仍无恢复迹象者，应作奎肯试验，CT 或MRI 检查，若还有梗阻，脊髓仍有明显受压，考虑是否再手术。
7）前侧减压术：脊柱结核合并截瘫中95%是椎体结核造成。压迫因素主要来自脊髓前侧的椎体病灶和椎体破坏伴发严重后凸畸形所形成的椎体后缘骨嵴；而硬膜外纤维瘢痕组织的压迫，也主要在脊髓前侧。因此，脊髓前侧减压是直接而主要的手术方法。它不仅适用于颈椎，也适用于胸椎和胸腰段椎体结核合并的截瘫。麻醉、体位、切口、显露病灶和清除病灶与颈椎、胸椎和胸腰段椎体结核病灶清术相同。此术是在病灶清除术的基础上进一步做以下操作。①彻底清除硬膜前侧的骨病灶：咬除残缺的硬化骨质，扩大骨瘘孔，或用撑开器撑开病椎。刮除或切除后纵韧带前方残余的病变椎体。取出从前方压迫硬膜的死骨和坏死间盘，直视下妥善保护脊髓，用锐利刮匙轻轻地刮，出硬膜外肉芽组织与干酪样物，在结核性物质直接压迫致瘫者即可达到脊髓前侧减压的目的。②切除硬膜外环状瘢痕组织：在彻底清除硬膜前侧的骨病灶后，可见硬膜的色泽、厚度与搏动情况，若有环状瘢痕组织或纤维组织呈束带状压迫硬膜时，应切开环状瘢痕。细致地锐性剥离，小心地切除，使受压的硬膜减压后膨胀前移。恢复正常粗细，并出现搏动。③切除椎体后缘骨嵴：骨嵴压迫多发生在骨病治愈的晚发截瘫。要显露好椎体侧面及椎弓根，以神经根为标志认清椎弓根，并用尖嘴咬骨钳切除椎弓根即打开了椎管侧壁，可直视骨嵴压迫硬膜的情况。用特制小环钻在骨嵴下连续钻一排小洞，或者用特制锐利的小圆凿在骨嵴下轻轻地一小块一小块地凿一骨槽。钻洞或凿骨槽的深度是术侧椎体外缘至对侧根弓根内缘（X 线正位片测得）之距离，即包括椎管的全部宽度。将骨嵴下骨质挖空，仅留一薄层椎管前壁骨片，用尖嘴咬骨钳小心将薄骨片上下端咬断，用两把神经剥离器交替地自术侧逐渐伸入，剥离硬膜与骨嵴的粘连。将薄骨片向沟槽内压下使之塌陷，取出骨片。并用尖嘴咬骨钳咬除残留未断的骨片。若椎管前壁骨片太厚，不易折断塌陷时，可用特制薄嘴椎板咬骨钳细心地逐渐咬除。骨嵴塌陷或咬除后，可见硬脊膜向前移位，恢复正常粗细，有的并出现搏动。
8）前外侧减压术：此术只切除一侧椎弓根和相应椎体的后外侧骨质，以显露硬膜，保留关节突和椎板，对脊柱稳定性影响较小；既能彻底滑除病灶，又能在直视下充分解除脊髓的压迫。适用于胸椎和胸腰段椎体结核合并截瘫的病例。
麻醉、体位、切口、显露病灶和清除病灶与胸椎和胸腰段椎体结核病灶清除术相同。
在清除病灶后，以神经根为向导，用小刮匙将椎间孔周围的软组织刮除，用尖嘴咬骨钳咬除一个椎弓根，有的可见脓液自椎管内流出，酌情再咬除其上位或下位的两个椎弓根，切除病变椎体后外侧骨质，椎管前外侧壁即被打开减压。直视下妥善保护脊髓，用锐利刮匙刮除压迫硬膜前侧和前外侧的干酪样物、肉芽组织、死骨和坏死间盘。冲洗手术区后，观察硬膜色泽，厚度与搏动情况。若硬膜外有瘢痕组织压迫，应切开后用神经剥离器小心细致地予以剥离和切除。为了探查减压部位上下端脊髓前侧有无压迫或椎管内有无积脓或另外的脓肿，可选用一根8 号导尿管，分别从切开的椎管上下端探入椎管内约两个椎体的距离，以使椎管通畅或吸出脓液。
9）后外侧减压术：此术要切除一侧椎板、关节突和椎弓根，影响脊柱的稳定性，故仅适用于胸椎和胸腰段体结核继发一侧椎弓根与关节突破坏，椎管内疑有结核性物质或纤维瘢痕压迫的病例。若压迫因素仅是硬膜前侧的椎体病变，而椎弓根与关节突完好者，则不宜用此术。因为从脊髓后外侧绕道前外侧减压，不如直接用前侧或前外侧减压彻底而又不影响脊柱的稳定性。
①麻醉：气管插管，全身麻醉。②体位：侧卧位，术侧在上。③操作：病椎为中心，距棘突一横指和棘突平行做纵切口，将靠近棘突和椎板的骶棘肌内侧部分横断，并向上下翻转，先显露术侧3 ～4 个椎板和横突，切除病椎的横突和肋骨后段，分别结扎肋间神经和血管的分支，进入椎旁脓肿，吸尽脓液，清除椎前病灶。沿神经根近端走向到达椎间孔。用尖嘴咬骨钳或椎板咬骨钳伸入椎间孔内，逐步咬除术侧关节突、椎弓根和半椎板，显露脊髓的后外侧。观察硬脊膜的颜色、厚度与搏动，若有向后或向对侧凹陷部即为脊髓受压部位，用神经剥离器细心将硬膜与压迫物剥离后，将硬膜外一切病变组织去除，有的硬膜搏动迅速恢复，有的搏动仍不明显。此时可用8 号导尿管探查椎管上下端，若通行无阻，表示减压彻底，若导尿管不能通过，应向有阻力的方向再切除半椎板和椎弓根，清除椎管内的病变组织，以达到彻底减压的目的。
10）后侧减压术：此手术相对简便，损伤小，危险性小。在开展前侧或前外侧减压以前，椎体结核合并截瘫的患者，几乎都是后侧减压的适应证。认为椎管后壁切除后，脊髓前侧的压迫虽然仍存在，但是脊髓已有向后退让的余地。虽然这种理由不很充分，但在当时还是比较积极的手术方法。后来的实践证明减压的效果不可靠，只有少数患者术后截瘫得以恢复，而且手术又进一步破坏了脊柱后方的稳定性。因此，目前这种手术仅适用于椎弓结核合并截瘫。
①麻醉：气管插管全身麻醉或局部浸润麻醉。②体位：侧卧或俯卧位。③操作：以病椎为中心沿棘突作纵切口。切开皮肤皮下组织后，在正中部切开棘上韧带，用骨膜剥离器白骨膜下剥开棘突两旁的骶棘肌，如为椎弓结核，这时应从病变上下比较正常的椎板进行剥离，再向病变处会师。椎板显露完毕后放好两个自动拉钩。如病变在椎体，要利用各种定位方法确定病变部位。先用大骨剪剪掉要切除的棘突。除病变椎的棘突外还应包括上下各一个健康棘突，切除黄韧带，露出硬膜外脂，用神经剥离器将硬膜与椎板分开，然后用尖嘴或椎板咬骨钳由下向上咬除椎板。每咬下一块骨质后均应检查其下是否有软组织粘连，分离粘连后才取出骨块，不宜用力撕扯骨块，以免撕破硬脊膜或撕掉神经根。如为椎弓结核即可切刮病灶，直到硬膜，硬膜显露后，观察其颜色、厚度和搏动情况。如局部还有压迫或蛛网膜粘连、则病变下方的硬膜无搏动。再用手指从上到下沿脊髓轻轻触摸，确定脊髓粗细、韧性及前侧有无突出物，如发现脊髓前侧仍有膨胀的软组织或骨质向后压迫脊髓。可切除一侧的关节突和椎弓根，用神经剥离器将脊髓轻轻地向对侧推移，显露脊髓前侧膨隆的结核性物质，予以刮除干净。若椎管内有活动性结核病变，则不应切开硬膜。如椎管内未见结核病变，亦未见明显压迫时，可切开硬膜进行脊髓探查。用两对细丝线将硬膜提起，在两对牵引线间切开硬膜，若蛛网膜有粘连，可用锐剥离器轻轻剥离，硬膜内若有结核性物质，可用小刮匙轻轻地刮除，将硬膜内冲洗干净后，细丝线缝合硬膜。
（4）脊柱结核畸形矫正术：脊柱结核最常伴发的畸形是后凸，俗称驼背。侧凸畸形较少见，而且多不严重。产生后凸畸形的机制是：①病变椎体和椎间盘严重破坏后受压塌陷，相邻椎体前缘相互凑近或消失，受累椎间隙变窄或消失。②椎体第二骨化中心被破坏，椎体的纵向生长受挫。③发生后凸后，躯干重心前移，椎体前缘的压力加大，病灶附近健康椎体楔形变，使后凸畸形增加。脊柱后凸畸形的大小取决于椎体破坏的程度和破坏节段之多少。胸椎原有生理性后凸，再加上病理性后凸，使外观后凸畸形更明显。脊柱后凸畸形不但直接影响脊柱功能，而且严重的后凸呈锐角屈曲畸形，使椎体后缘形成骨嵴可压迫脊髓，引起晚发性截瘫；使胸骨向前突出，肋骨挤压一起，躯干缩短，发育迟缓，呈鸡胸畸形，影响心肺功能。
脊柱融合术只能保障脊柱稳定性，防止后凸畸形加重，而不能矫正后凸畸形。为了预防晚发性截瘫，胸廓畸形，影响肺功能，改善人体外观美，保持脊柱功能，恢复工作能力，常需手术矫正后凸畸形。由于脊柱解剖关系及病理改变复杂，脊柱后凸畸形矫正术有一定的难度和危险性。目前这类手术尚处于探索阶段，需要在实践中不断完善。根据病灶情况不同，矫正方法也不相同，一般可分为两大类。
1）经前路后凸畸形矫正术：椎体病变活动型结核合并后凸畸形，病灶尚未获得骨性愈合的病例，手术的主要目的是清除病灶、稳定脊柱，促进病灶骨性愈合。对于后凸畸形的处理：①在颈椎和上胸椎，可以采用颅环-骨盆牵塌陷的椎引做部分矫正，然后做前路病灶清除及前路支撑性植骨。②在下胸椎和腰椎、由于体之间较易分开，可以在前路病灶清除或脊髓减压的同时矫正部分畸形。一般能获得30°～40°矫正度，如60°～70°后凸可矫正到20°～30°，80°～90°可矫正到40°～50°。但椎体间必须有内固定器支撑和植骨，因为没有内固定器的支撑，矫形后脊柱的反弹压力很大，单纯植骨块会被压入椎体或吸收，导致畸形复原。但任何材料的内固定器又只能起暂时的支撑和保护植骨块的作用，不能永久地代替椎体，因此植骨实属必要；而且植骨块必须与上下椎体骨质紧密接合，以确保植融合。
适应证：适用于下胸椎和腰椎的骨病变活动型结核合并较重后凸畸形，椎体破坏或消失不超过3 节，一般情况尚好的青壮年。在前路病灶清除或脊髓减压术的同时施行后凸矫正。
手术方法侧卧位：手术入路与病灶清除术相同。彻底清除病灶后，显露病灶上、下各1 个正常椎体。①切骨：用骨刀将病灶上位椎体的下缘与下位椎体的上缘的前方3/4 切平，并切除软骨板至露出正常骨质，尽量使截骨面（在矫正后凸畸形之后）与纵向压力相垂直。在椎体后方，保留正常椎体的后壁，以免损伤脊髓。前分残余病椎椎体可适当切除，用盐水冲洗术区，干纱布填塞止血。有时需分离出前纵韧带的前面，切断前纵韧带。以利矫形。②矫形与固定：取出填塞的纱布，将椎体撑开器妥善置入上、下正常椎体间，把持稳妥，缓慢加压撑开，不应过急，以免压碎椎体。撑开到欲矫正的度数时，将撑开器维持在矫正位置，取相应长度的椎体钉并用夹持器夹住，将钉的水平段打入上下正常椎体的侧方中心或稍偏前，打的方向是从椎体一侧，横贯椎体，到达对侧，直到钉的垂直段贴进椎体边缘为止。③植骨：取出撑开器，在上、下位正常椎体的侧方凿成相对的骨槽，按纵轴方向嵌入全厚髂骨一块，再在髂骨块与椎体前方或外侧间隙中，填塞骨碎片，也可嵌入一段自体或异体、腓骨或尺桡骨。检查钉的位置和植骨块，稳妥后，再次冲洗创口。置入链霉素1 g。常规关闭创口。术后处理：和病灶清除术相同。
2）前后路联合后凸畸形矫正术：晚期椎体结核、病灶已获得骨性愈合的病例，由于畸形严重，为时已久，脊柱僵硬，其后凸的骨嵴常压迫脊髓，引起晚发性截瘫。手术治疗的目的是解除截瘫，稳定脊柱和防止病变复发，矫正畸形已经不是治疗的主要目标。手术包括彻底的前方减压。去除压迫脊髓的骨嵴或椎体的后上角。然后在前方做支撑性植骨。矫正畸形的手术十分危险，容易损伤脊髓或干扰脊髓的血循环而导致截瘫或加重截瘫，因此，一般不再矫正畸形。
椎体病灶静止，但尚未骨性愈合的病例，无论有无截瘫，在矫正后凸畸形时除切除椎体后方骨嵴外尚需切除1 ～2 个椎板，手术也很危险；但值得探索，应权衡利弊。严格掌握手术的适应证，只有具备丰富的前路减压和后路矫形手术经验后方可慎重施行。①适应证：仅适用于腰椎、骨病变静止型椎体结核合并严重后凸畸形，椎体破坏或消失超过两节，椎体间尚未骨性愈合，一般情况较好的青壮年患者。胸腰段严重后凸畸形合并截瘫者，也可在脊髓减压的同时矫正部分畸形。②手术方法：全身麻醉。前路手术在侧卧位施行。后路手术在俯卧位施行。需用多个枕头维持体位，术中常需改变手术台面折曲状态。以适应矫形前后的脊柱屈曲度。分期进行前、后路手术较为安全，间隔10 ～14 天。若前路手术十分顺利，也可同期进行后路手术。改变病员体位后重新消毒铺盖。前路手术：胸腰段前入路和病变部位的显露与该段病灶清除脊髓减压术相同。腰段严重后凸畸形者，肋弓接触髂嵴，剑突已接近耻骨联合；因此，只好在肋腹部作起止于椎旁向前下方弯行的弧形切口，切开皮肤、皮下组织与腰背筋膜，向前上方翻开弧形皮瓣，从骶棘肌外侧缘进入腹膜后，将腹膜及腹内器官推向前，露出腰大肌和椎体前方的凹陷。触到病椎凹陷处，在病椎侧方结扎节段血管，经节段血管深面分离出前纵韧带的前面，并将腹主动脉和下腔静脉推向前方。再从病椎侧方纵行切开软组织和骨膜，于骨膜下向前、后方剥离，使病椎椎体侧方完全显露出来。以神经根为向导，刮除椎间孔周围的软组织，先咬除后凸顶椎的上位或下位的两个椎弓根，打开椎管侧壁，直视硬膜受压情况。再咬除后凸顶椎的椎弓根。切除椎体后方的骨嵴，方法与脊髓前侧减压术相同。骨嵴切除后，再将病变椎体间的纤维联结切除，松解，切断前纵韧带及其下瘢痕组织，使病区前方能张开。止血后逐层缝合切口。后路手术：后入路显露棘突、椎板及关节突，切口较长，要显露病椎上位与下位各2 ～3 个正常椎板。穿好Luque 钢丝（或上好Harrington 加压棒挂钩），然后根据需要矫正的度数，切除1 ～2 个后凸椎骨的棘突、椎板、关节突和椎弓根，显露硬膜。此时，前方已松解，后方椎弓已切除，需特别注意维持脊柱的稳定性。将两根Luque 棒做成预计矫正弧度，分别放在两侧椎板上，通过椎板下的节段性双股钢丝向后方牵拉，绑在棒上，逐渐扭紧钢丝（或用Harrington 加压棒逐渐加压），使后方椎弓靠拢。再仔细进行后路植骨融合。③术后处理：仰卧硬板床，可以轻轻翻身，防止骨突部受压，禁食2 天；观察血压、脉搏、呼吸与伤口出血情况，注意输血输液，补足血容量、维持血压稳定在正常范围；严密观察双下肢的感觉、运动和反射；给有效抗生素抗感染治疗；术后每天用地塞米松30 ～40 mg，共用4 天；继续抗结核药物治疗；术后3 ～4 月照片，植骨融合后可下床活动。④并发症：休克，手术较大，手术时间较长，出血量较多，若补血不及时，可引起失血性休克，因此，手术中必须注意预防休克的发生，一旦发生休克，应及时给予积极的处理；脊髓神经损伤：在前方椎体已松解，后方椎弓已切除时，脊柱极不稳定，容易发生脱位，可能造成截瘫，因此，手术中必须特别注意维持脊柱的稳定性，预防脊柱脱位，一旦脊柱脱位使脊髓受压，应立即解除压迫因素，假若切骨区的椎弓根或关节突切除不够，矫正后凸之后可能发生神经根受压，下肢感觉减退，肌力减弱。因此，切骨区的椎弓根和关节突必须切够。椎体活动型结核合并严重后凸畸形者，也可先经前侧或前外侧入路进行彻底的病灶清除后，使病变区张开的情况下，做好嵌入植骨。最好用腓骨支撑植骨。2 ～3 周后，再从后路用Luque或Dick 装置矫正固定。
（邱健钊）