踝关节旋后（内翻）外旋损伤
旋后（内翻）外旋损伤在踝关节损伤中最为常见，约占40%～70%。这类损伤的过程如下：当足处在旋后位时，三角韧带松弛，这时由于伤力的作用距骨外旋推挤外踝，迫使腓骨外旋，至胫腓下联合前韧带撕裂（Ⅰ度）。胫腓下联合前部分增宽2 ～3 mm。若伤力停止，腓骨可自行恢复到正常位置。胫骨前结节撕脱占15%，腓骨前附着点撕脱占20%，韧带断裂占65%。如伤力继续作用，因有坚强的骨间韧带和胫腓下关节后韧带的抵抗，外踝即产生螺旋形骨折或斜行骨折（Ⅱ度）。骨折线非常特殊，起自胫腓下联合前韧带附着点或其上面，然后向后向上延伸至不同距离。腓骨远端借助外侧韧带仍与距骨相连，借助胫腓下联合后韧带与胫骨相连，而腓骨近端仍有完整的骨间膜和骨间韧带，因此保持解剖位置。外旋伤力如仍继续，外踝不仅外旋，而且同时向外向后及近侧移位。此时胫腓下联合遭牵拉，产生胫腓下联合后韧带撕裂或胫骨后唇骨折，即Ⅲ度损伤。胫腓下联合后韧带牢固地与腓骨相连。骨折片一般很小，但也可能很大，甚至可累及胫骨远端关节面。此时，常伴有一定程度的前关节囊或前内关节囊撕裂，如伤力继续作用，则三角韧带紧张。紧张的三角韧带牵拉内踝，使其旋转和受半脱位距骨的后内部分撞击，产生内踝骨折，亦可以是三角韧带损伤（Ⅳ度）。
（一）踝关节外侧结构损伤的特点
（1）旋后外旋损伤的Ⅰ度损伤少见，占旋后外旋损伤的5%，诊断比较困难。这时胫腓下联合前韧带部位有压痛，而且足部外旋或踝关节背伸可诱发疼痛。
（2）外踝骨折往往是螺旋形，少数（2%～4%）为斜行骨折，骨折线起自前下方向后上方延伸。
（3）少数病例损伤时先产生胫腓下联合分离，在胫腓下联合韧带断裂后，腓骨移至胫骨的后面（Bosworth 骨折）。
踝关节内侧结构损伤的特点：由于足在旋后位时，三角韧带松弛，除非是Ⅳ度损伤，踝关节内侧结构损伤时是不会损伤的。但如果内踝有损伤即说明是Ⅳ度损伤。
（二）踝损伤的几种类型
（1）韧带深层断裂。
（2）内踝基底部骨折。
（3）内踝前丘部骨折和三角韧带深层断裂。
三角韧带可在起点、止点，或韧带本身的断裂。
（三）诊断要点
外踝的螺旋形骨折常在胫腓下联合的附近，且骨折线起自前下方向后上方延伸。
（四）治疗
1．闭合复位
应于伤后立即复位。复位可在麻醉下进行。膝关节屈曲90°，放松小腿三头肌，按骨折移位相反方向使用外力。首先将患足内翻外旋，解脱骨折面嵌插，患足跖屈位牵引，恢复腓骨长度。再将足牵向前方，纠正距骨向后移位及胫骨后唇的移位。另一助手同时将外踝推向前，然后患足内旋纠正距骨及外踝外旋，并由助手向内推挤外踝。最后患足置90°，并内旋位，石膏固定。足后部置于内翻位。(https://www.daowen.com)
2．切开复位
内固定首先固定外踝，在治疗Ⅳ度内翻外旋损伤中，先修复外侧损伤，然后治疗内侧的内踝或三角韧带损伤。将外踝解剖复位并牢固地固定，往往内踝也随之被整复。当然在外踝固定前、内踝骨折端应同时暴露，清除嵌入软组织及关节内碎骨片。
腓骨远端长螺旋形骨折的治疗。
（1）骨片间压缩固定：骨折线长度是骨直径的两倍时，可以单用螺丝钉固定，一般使用2 ～3 枚粗纹螺丝钉，收紧螺丝钉时，骨折片间能产生压力。若采用骨皮质螺丝钉固定时，扩大螺帽侧螺孔，螺丝钉远端仍能抓住另一骨折片，在两骨折片间同样可产生压缩力。固定时螺丝钉与骨折面垂直，可以产生最大的骨折间压力，但纵向稳定性不足，骨折片可纵向移位，因此可用另一枚螺丝钉垂直于骨片之长轴，以抵消骨片间纵向移位。如要用一枚螺丝钉固定，在骨片间保持压力的同时，又要防止骨片纵向移位，则螺丝钉固定的方向，应在垂直骨折面与垂直长轴的两个方向之间。
（2）骨折片间压缩和非压缩钢板：如果术后不用外固定，在按骨片间压缩固定方法用螺丝钉固定后，附加5 ～6 孔的非压缩钢板，此钢板起支持作用，消除骨片间扭转应力，保护骨片间的固定。此钢板称为中和钢板，也可用1/3 管型钢板固定。
（3）钢丝固定：指钢丝环扎固定。暴露到骨折端足以复位。钢丝在骨膜外穿过，于骨折线的范围将腓骨扎紧。但骨折线长度至少是该骨直径的两倍，才能应用钢丝环扎。钢丝环扎可用1 ～3 根。此方法固定强度大于螺丝钉固定，且手术时软组织解剖少，钢丝环扎同时可和髓内针固定联合应用。
3．三角韧带治疗
内踝与距骨间隙增宽，常表示软组织被嵌顿在其间，应切开复位，如有外踝骨折并需切开复位内固定，应探查和修补三角韧带。在作任何内固定或修复前，应先暴露内外侧组织，不应一侧手术完成后，再暴露另一侧。如内踝近基底部骨折，注意清除软组织碎片，清除嵌入骨折端之间的软组织。如是三角韧带损伤，为了手术方便及显露清楚，先将缝线穿过韧带深层，暂不打结扎紧，待外踝骨折牢固地固定后，距骨也已复位了，这才将三角韧带深层缝线扎紧。如三角韧带自内踝丘部撕裂，则在内踝钻孔后，修补韧带将缝线穿过内踝孔道。而当三角韧带在距骨附着点撕裂，缝线可穿过距骨的孔道结扎固定。
4．胫腓下联合治疗选择
在内翻外旋损伤中，如胫腓下联合韧带未完全断裂，因在近端腓骨与胫骨之间有骨间韧带及骨间膜连接，固定重建腓骨的连续性后，胫腓骨即恢复正常解剖关系。因而无必要常规地固定胫腓下关节，但偶尔在手术时，因广泛剥离腓骨片近端，将导致明显的胫腓下联合不稳定，或某些病例的腓骨骨折较高，伴胫腓下联合损伤。在腓骨固定后，胫腓下联合稳定性必须作一试验，其方法是用巾钳夹住外踝向外牵拉，外踝有过度移动，表示胫腓下联合分离，且不稳定，因而必须固定胫腓下联合。
5．胫骨后唇的治疗
在胫腓下联合后韧带损伤的病例中，多数胫骨后唇发生撕脱骨折。胫骨后唇骨片与距骨仅有关节囊相连，而腓骨与胫骨后唇有胫腓下联合后韧带牢固地连接。
腓骨外踝良好的复位，胫骨后唇也随之自动复位。但如果后唇骨片大于关节面的1/3，经闭合复位又失败者，则必须切开整复并作内固定，手术时要在腓骨固定前先固定胫骨后唇。
6．内踝骨折固定
（1）粗螺纹螺丝钉固定：直视下复位，特别要注意在关节内侧角。用巾钳暂时固定后自内踝尖向骨折线钻孔，螺丝钉也不必穿过胫骨对侧皮质。但是若胫骨骨质疏松时，应固定到对侧皮质。为了使断端间产生压力，为了防止内踝旋转，可采用两枚平行螺丝钉固定。假使骨片较小，则可用一枚粗螺纹钉，另一枚用较细的螺丝钉或克氏钢针。螺丝钉的方向非常重要，切忌进入关节腔或螺丝钉穿出胫骨后面骨皮质损伤胫后血管神经。腓骨可用钢板固定。
（2）8 字形张力带固定：如果内踝骨折片较小或者骨折部骨质疏松，则用两根平行克氏针维持骨片复位。在距离骨折线近侧1 cm 的胫骨钻孔，其直径为2 mm，钢丝穿过该孔，两端在骨折线外面及内踝表面交叉，然后绕过克氏针深面，将两端钢丝扭紧，使两骨片间产生压缩力。