手术器械、物品的消毒与灭菌
清洁、消毒、灭菌是预防和控制医源性感染的一个重要环节。凡能杀灭或清除传播媒介上一切微生物的措施,称为灭菌。灭菌法能杀灭细菌芽胞,作用彻底可靠,如压力蒸汽灭菌法以及戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸等广谱、高效化学灭菌剂灭菌法。只能杀灭或清除传播媒介上病原微生物的措施,称为消毒。消毒法一般不能杀灭细菌芽胞,但可使微生物的种类和数量减少到无害化的程度,如目前仍常用的乙醇、氯己定、苯扎溴铵等化学消毒剂消毒法。在实际工作中,是采取灭菌方法,还是采取消毒方法,应根据处理对象(微生物传播的媒介)的材料性质特点、临床要求标准而定。此外,还要制定严格的操作规程和管理制度,这是防止已经消毒或灭菌的物品、手术人员的手臂及患者的手术区不再被污染的重要保障。
手术器械和物品的无菌处理方法,目前首选预真空压力蒸汽灭菌器、快速压力蒸汽灭菌器等热力灭菌法,或者选用环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸等高效力化学灭菌法。这里只对适用于基层手术室范围的有关的消毒灭菌法介绍如下。
(一)去污清洁法
是将要消毒灭菌的物品实现彻底清洗干净,即通过物理或化学洗涤方法使物品(特别是管腔、表面不光滑的物品)上所附无机物、有机物和微生物降低到最低程度。物品彻底洗涤后,应干燥并及时包装,为下一步有效的消毒或灭菌做好准备。
洗涤工作应在手术室内专用洗涤槽内进行。常用的去污清洁有以下方法。①自来水清洁法:适用于污染轻、不存在有机物污染、表面光滑的物品。②洗涤剂或加酶洗涤剂洗涤法:用于污染重,尤其是有机物污染、物品结构复杂、表面不光滑物品的洗涤。可松解或分解有机物,再配合其他机械刷洗即可达到良好的清洁目的。③自动清洗器或超声波清洗机法:替代手工清洗并提高了劳动效率,避免洗涤利器时对人手的损伤,但造价较高。
去污清洁的过程一般包括对将被洗涤的器械和物品进行分类、用清水或洗涤剂溶液浸泡、用手工法做机械清洗、流水漂洗,以及晾干、擦干、烘干等步骤。
给普通患者用过的器械和物品,可直接进行去污清洁与包装,做消毒、灭菌处理,以备下次使用。对严重感染和特殊感染的患者,如肝炎、结核、铜绿假单胞菌感染、破伤风、气性坏疽患者等用过的器械和器材,应先作消毒,即根据物品材料性质选用戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂溶液浸泡或煮沸消毒;然后再按常规进行洗涤;最后做灭菌处理。
(二)热力消毒灭菌法
高温能使微生物的蛋白质和酶变性或凝固(结构改变导致功能丧失),新陈代谢受到障碍而死亡,从而达到消毒与灭菌的目的。在消毒中,热可分为湿热与干热两大类。
1.干热消毒灭菌 干热是指相对湿度在20%以下的高热。干热消毒灭菌是由空气导热,传热效果较慢。一般繁殖体在干热80~100℃中经1h可被杀死,芽胞需160~170℃经2h方可被杀死。常用电热烤箱。
电热烤箱利用烤箱的热空气消毒灭菌。烤箱通过电加热后的空气在一定空间不断对流,产生均一效应的热空气直接穿透物体。一般繁殖体在干热80~100℃中经1h可以杀死,芽胞、病毒需160~170℃经2h方可杀死。热空气消毒灭菌法适用于玻璃器皿、瓷器,以及吸收性明胶海棉、液状石蜡、各种粉剂、软膏等。灭菌后待箱内温度降至50~40℃以下才能开启柜门,以防炸裂。
2.湿热消毒灭菌 湿热消毒灭菌是由空气和水蒸气导热,传热快,穿透力强,湿热灭菌法比干热灭菌法所需温度低、时间短。
(1)高压蒸汽灭菌法:高压蒸汽灭菌器装置严密,输入蒸汽不外逸,温度随蒸汽压力增高而升高,当压力增至103~206k Pa时,温度可达121.3~132℃。高压蒸汽灭菌法就是利用高压和高热释放的潜热进行灭菌,为目前可靠而有效的灭菌方法。适用于耐高温、高压,不怕潮湿的物品,如敷料、手术器械、药品、细菌培养基等。
①台式高压蒸汽灭菌器:较适合基层单位使用,为金属圆筒,分为二层,加热后产生蒸汽。锅外有压力表,当蒸汽压力升高时,温度也随之相应升高。该灭菌器体积小,可自发蒸汽,便于携带(图1-1)。
图1-1 台式高压蒸汽灭菌器
操作方法如下。
a.确认净水箱内有足量蒸馏水,废水箱内的水已被清空。如需要排水,可用本机附带的排水插头插入设备正面左下角的水箱排水接头,将水排出。用手指捏住排水接头的滚花部分往前一推,排水插头将被弹出。
b.接通电源,打开电源开关,等待屏幕提示打开灭菌器门后,将准备好的灭菌物品放置于托盘中间位置,将门关紧。
c.根据灭菌物品选择对应的灭菌程序。按“▲”键,屏幕将依次显示1#器械,2#器械包,3#敷料,4#橡胶等程序及相关参数的画面,见表1-4。
表1-4 灭菌程序及相关参数
按“设置”键,屏幕显示模式设置画面,如下:
按“▲”键或“▼” 键,选择预热模式,打印模式或年月日进入设置状态,以预热模式为例,当预热模式选中时其背景反白,按“设置”键进入设置状态,设定值开始闪烁,此时可按“▲”键或“▼” 键可对其调整,设置完成后,按“退出”键退出。
d.选择合适的程序后,按“开始”键,灭菌程序开始运行,阶段依次为“准备”“脉动升温”“脉动排汽”“灭菌阶段”“排汽泄压”“干燥阶段”“平衡压力”“灭菌完成”等。
e.程序运行过程中,可以从屏幕实时监测到运行总计时,灭菌及干燥倒计时,压力和温度等参数的变化情况。如果灭菌器选配了打印机,便可开启打印模式,将过程数据记录下来。(https://www.daowen.com)
f.程序运行过程中如有“超温”“缺水”等异常情况出现时,系统将及时中断运行并警告。当出现报警情况时,请等待灭菌器内外压力平衡,蜂鸣器报警,屏幕提示“按退出键”后再打开柜门。
g.当屏幕显示“灭菌完成,可以开门”,同时蜂鸣器鸣叫后,便可以开门取出已灭菌物品。
h.关上柜门,关闭电源开关,切断电源。
②脉动真空灭菌器:在通入蒸汽前有一预处理阶段,即柜室内抽负压至2.6kPa(空气排出约98%),机器运转由电脑控制(图1-2)。
图1-2 脉动真空灭菌器
脉动真空灭菌器高压蒸汽灭菌器灭菌时使压力达206k Pa,温度为132℃,维持4~5min。具有灭菌周期快、效率高,完成整个灭菌周期只需25min,节省人力、时间和能源;冷空气排出较可靠与彻底;对物品的包装、排放要求较宽,而且真空状态下物品不易氧化损坏的特点。但设备费、维修费较高,对柜体密封性要求较高,存在小装量效应,即欲灭菌物品放得过少,灭菌效果反而较差。故不适宜基层单位使用。瓶装液体不用此法灭菌。
③卡式压力蒸汽灭菌器:卡式灭菌器是一种以压力蒸汽为介质的全自动灭菌设备(图1-3)。适用于医疗单位口腔科、眼科、耳鼻喉科、手术室等科室对手术器械、玻璃器皿等的灭菌。主要性能特点:a.快速,整个灭菌过程仅需9~12min。卡式消毒盒能够快速升温和冷却,使整个消毒灭菌过程比常规的蒸汽灭菌器快得多。b.安全,精密医疗器械受热时间短,可以相对延长器械的使用寿命。微电脑控制技术,液晶显示,触摸式按键温度、压力、时间、运行状态,故障报警液晶显示。
图1-3 快速卡式压力蒸汽灭菌器
高压蒸汽灭菌法的注意事项:①无菌包不宜过大(<50cm×30cm×30cm),不宜过紧,各包裹间要有间隙,使蒸汽能对流易渗透到包裹中央。消毒前,打开贮槽或盒的通气孔,有利于蒸汽流通。而且排气时使蒸汽能迅速排出,以保持物品干燥。消毒灭菌完毕,关闭贮槽或盒的通气孔,以保持物品的无菌状态。②布类物品应放在金属类物品上,否则蒸汽遇冷凝聚成水珠,使包布受潮。阻碍蒸汽进入包裹中央,严重影响灭菌效果。③定期检查灭菌效果。经高压蒸汽灭菌的无菌包、无菌容器有效期以1周为宜。
高压蒸汽灭菌效果的监测:①工艺监测,又称程序监测。根据安装在灭菌器上的量器(压力表、温度表、计时表)、图表、指示针、报警器等,指示灭菌设备工作正常与否。此法能迅速指出灭菌器的故障,但不能确定待灭菌物品是否达到灭菌要求。此法作为常规监测方法,每次灭菌均应进行。②化学指示监测。利用化学指示剂在一定温度与作用时间条件下受热变色或变形的特点,以判断是否达到灭菌所需参数。常用的有:3M压力灭菌指示胶带(图1-4)。③生物指示剂监测。菌种用嗜热脂肪杆菌,本菌芽胞对热的抗力较强,其热死亡时间与病原微生物中抗力最强的肉毒杆菌芽胞相似。生物指示剂有芽胞悬液、芽胞菌片以及菌片与培养基混装的指示管。检测时应使用标准试验包,每个包中心部位置生物指示剂2个,放在灭菌柜室的5个点,即上、中层的中央各一个点,下层的前、中、后各一个点。灭菌后,取出生物指示剂,接种于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中,置55~60℃温箱中培养48h至7d,观察最终结果。若培养后颜色未变,澄清透明,说明芽胞已被杀灭。达到了灭菌要求。若变为黄色浑浊,说明芽胞未被杀灭,灭菌失败。
图1-4 3M压力灭菌指示胶带
3.化学消毒灭菌法 利用化学药物渗透细菌的体内,使菌体蛋白凝固变性,干扰细菌酶的活性,抑制细菌代谢和生长或损害细胞膜的结构,改变其渗透性,破坏其生理功能等,从而起到消毒灭菌作用。所用的药物称化学消毒剂。有的药物杀灭微生物的能力较强,可以达到灭菌,又称为灭菌剂。
(1)环氧乙烷气体熏蒸灭菌:环氧乙烷是广谱、强力灭菌剂。其穿透力很强,又不会损坏灭菌物品,是目前主要的冷灭菌之一。将环氧乙烷气体置于密闭容器内,在标准的浓度、湿度和时间内达到消毒灭菌目的。将物品包装后放入环氧乙烷灭菌柜内,关闭柜门,预温加热至40~60℃,抽真空至21k Pa左右,通入环氧乙烷,用量1kg/m3,在最适相对湿度(60%~80%)情况下作用6~12h。灭菌完毕后排气打开柜门,取出物品(图1-5)。
图1-5 环氧乙烷气体熏蒸灭菌器
环氧乙烷气体熏蒸灭菌的注意事项:①环氧乙烷应存放在阴凉、通风、无火源、无电开关处。用时轻取轻放,勿猛烈碰撞。②消毒时,应注意环境的相对湿度和温度。钢瓶需加温时,热水不可超过70℃。③消毒容器不能漏气(检测有无漏气,可用浸有硫代硫酸钠指示剂的滤纸片贴于可疑部位。如有漏气,滤纸片由白色变粉红色)。袋内物品放置不宜过紧。④环氧乙烷有一定吸附作用,消毒后的物品,应放置在通风环境,待气体散发后再使用。⑤环氧乙烷对皮肤、眼及黏膜刺激性强,如有接触,立即用水冲洗。⑥在环氧乙烷消毒的操作过程中,如有头昏头痛等中毒症状时,应立即离开现场至通风良好处休息。
(2)2%戊二醛溶液浸泡灭菌:戊二醛是广谱、强力灭菌剂。对金属腐蚀性小,有机物对其灭菌作用的影响也小。常用于浸泡不耐热的物品和仪器如锐利器械、橡胶及塑料制品。浸泡30 min可消毒,灭菌需要10 h。
戊二醛溶液浸泡灭菌的注意事项:①对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性,含0.5%亚硝酸钠的戊二醛液有防锈作用。②戊二醛残留物对皮肤、黏膜有刺激,接触戊二醛时应戴橡胶手套。③浸泡的器械用前要用无菌生理盐水冲洗干净。
应用化学消毒灭菌法时必须严格掌握药物性质、有效浓度及消毒时间,否则会影响效果。不论何种药物,用于浸泡消毒时应注意:①根据物品的性能及病原体的特性,选择合适的消毒剂。②严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法。③需消毒的物品应洗净擦干,浸泡时打开轴节,将物品浸没于溶液里。④消毒剂应定期更换,挥发剂应加盖并定期测定比重,及时调整浓度。⑤浸泡过的物品,使用前需用无菌等渗盐水冲洗,以免消毒剂刺激人体组织。
在实际工作中,应根据物品材料的性质、消毒灭菌的标准要求,选择合适的消毒灭菌法(表1-5)。
表1-5 手术器械物品的消毒灭菌方法选择
4.特殊感染手术后物品的处理 破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌等感染的患者手术后物品要特殊处理:手术结束后,将所有器械关节打开浸泡于0.2%过氧乙酸溶液中30min后捞出器械,清水冲洗后高压蒸气灭菌,然后再次彻底清洗和高压灭菌后备用。同时,手术中尽量使用一次性物品,术后将其集中放入红色塑料袋或注明特殊感染标记,要送去焚烧或做无害化处理。