四、结扎
手术中的止血和缝合都离不开结扎,而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术中最常用和最基本的操作之一。打结的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全,以及患者的预后都会产生重要的影响。结扣打得不正确就有可能松动滑脱,导致出血或缝合的组织裂开不愈,给患者带来痛苦甚至危及生命。因此,熟练地掌握正确的外科打结法是外科医师所必备的条件。
(一)结的种类
正确的结有方结、三重结与外科结(图1-84)。如若操作方法不正确,可以出现假结或滑结(图1-85)。
图1-84 结扎的种类
图1-85 假结、滑结
1.方结 又称平结,因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成,比较牢固、不易滑脱,适用于较少的组织或较小的血管,以及各种缝合的结扎。
2.三重结或多重结 在完成方结之后再重复一个或多个单结,但注意相邻两个单结的方向相反。三重结或多重结使结扣更加牢固。适用于直径较粗的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时,通常需要使用多重结。
3.外科结 在做第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力,再做第二结时不易松动或滑脱,因打此种结扣比较费时,且因第一单结过宽使第二单结不易拉紧,故不常用,而仅适用于结扎大血管。
4.假结 又名十字结,由同一方向的两个单结组成,结扎后易于滑脱而不应采用假结。
5.滑结 尽管其结扣的构成类似于方结,但是由于操作者在打结拉线时双手用力不均,一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结,所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结,术中尤其要注意避免。
(二)打结方法
术中打结可徒手或借助器械两种方式来完成。徒手打结在术中较为常用,可分为双手打结法和单手打结法,根据操作者的习惯不同又将单手打结分为左手打结法和右手打结法。器械打结是借助于持针钳或血管钳打结,又称为持钳打结法。
1.单手打结法 简便迅速的打结方法,易学易懂,术中应用最广泛,应重点掌握和练习。右手打结法(图1-86)和左手打结法(图1-87)。
2.双手打结法 做结方便,牢固可靠,除用于一般结扎外,还用于深部或组织张力较大的缝合结扎(图1-88)。
3.持钳打结法 使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结,即所谓持钳打结法(图1-89)。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳既是线的延长,也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短,徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎;有时也是为了节省缝线和穿线时间。(https://www.daowen.com)
图1-86 右手打结法
图1-87 左手打结法
图1-88 双手打结法
图1-89 持钳打结法
(三)打结注意事项
1.无论用何种方法打结,相邻两个单结的方向必须相反,否则易做成假结而松动。
2.打结时,两手用力点和结扎点三点应在一条直线上,如果三点连线成一定的夹角,在用力拉紧时易使结扎线折断。在收紧线结时,两手用力要均匀,如果一手紧一手松,则易成滑结而滑脱。
3.根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线,打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力,既易拉紧又不易折断。打结时,必须顺着线的穿行方向用力拉紧,否则极易折断结扎线。
4.深部打结时,因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处,此时可以在打结后以一手拉住线的一端,另一线端可用另外一只手的示指在近结扣处反向推移,均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时,往往在打第二结时第一结扣已松开,此时可在收紧第一结扣以后,助手用一把无齿镊夹住结扣,待收紧第二结扣时再移除镊子。