二、分离技术
分离是解剖、剥离某组织或器官外围筋膜、粘连或结缔组织,显露该深部组织或器官,以便观察及进行操作。一般按照正常组织层次,沿解剖间隙进行,不仅容易操作,而且出血和损伤较少。局部有炎症或瘢痕时,分离比较困难,要特别细致地分离,注意勿伤及邻近器官。要按手术需要进行分离,避免过多和不必要的分离,并力求不留残腔,以免渗血、渗液积存,甚至并发感染,影响组织愈合。常用的分离方法有锐性分离和钝性分离两种,可视情况灵活使用。不论采用哪种方法,必须熟悉局部解剖关系。
(一)锐性分离
用手术刀或组织剪进行解剖分离。常用于腱膜、鞘膜和瘢痕等致密组织的剥离。此法动作精细、准确,组织创伤面积较小。但必须在直视下做短距离切开,逐步扩大分离面,逐层深入解剖,以减少出血及避免损伤深部组织成器官。
用手术刀进行锐性分离时,宜选用11号、15号、22号、25号等刀片及3或7号刀柄。以执笔法持刀,小指半屈,抵压在附近组织上,利用拇指、示指、中指各指间及掌指关节的伸、屈动作进行解剖(图1-77)。
图1-77 用手术刀进行锐性分离
用组织剪进行锐性分离时,先将组织剪闭合,伸入拟行分离组织的深面,轻轻张开剪刀进行钝性分离。观察所分离范围内无重要组织后,将浅层组织剪开(图1-78)。(https://www.daowen.com)
(二)钝性分离
为经过组织间隙内疏松结缔组织或粘连的分离。常用于经组织层次间的解剖或良性肿瘤及实质脏器经包膜外间隙的游离。钝性分离常用的工具有血管钳、组织剪、刀柄,以及用血管钳夹持的小纱布团(“花生米”)、夹有折叠纱布的海绵钳、骨膜剥离器、硬脑膜剥离器等。手指分离可在非直视情况下进行,借助手指的“感觉”来分离病变周围的组织(图1-79)。进行钝性分离时,需特别注意操作轻柔,否则可能造成组织撕裂伤或空腔脏器穿孔。分离粘连牢固和较坚韧组织时,常需结合使用锐性分离法。
图1-78 用组织剪进行锐性分离
图1-79 用手指进行钝性分离
进行钝性分离范围常较广泛,有可能导致不同程度的渗血或出血。对微量渗血或小血管出血可用压迫法或结扎法止血。若遇较大血管支,应先将该血管游离,用两把血管钳夹闭,在两钳间切断,将两断端分别结扎后再继续进行钝性分离。要尽量避免将肌肉横行切断,可按其纤维方向进行分离,要注意保留该肌的血管、神经支。
需要说明的是,近年来许多医师习惯用电刀进行分离。电刀在工作状态时可用于锐性分离,在切割时,切割面具有部分电凝止血作用,特别适用于切割血供丰富的软组织,如肌肉、胃肠道壁。电刀在非工作状态时可用于钝性分离,必要时还可用电凝止血。上述功能合理交替使用,使手术野无渗血而且清晰可辨,缩短了手术时间。