第一节 腹部损伤
【病史采集】 了解暴力作用的时间,暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
1.有无呕吐、呕血、便血、腹胀等。
2.有无腹痛。腹部损伤常持续性全腹痛,呼吸或咳嗽时加剧。肝、脾破裂后刺激膈肌可产生肩部放射痛;腹膜后十二指肠损伤时,十二指肠液流入后腹膜间隙可刺激腰神经,腹痛可放射至右侧大腿。
【诊断要点】 单纯腹壁损伤的临床症状和体征轻微,仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下瘀斑,很少伴有恶心、呕吐等胃肠道症状或休克。
1.休克 半数以上患者可出现脉率加速、血压下降、面色苍白和出汗等休克症状,表示腹腔内大出血。
2.腹部压痛和肌痉挛 是腹部损伤最主要的体征,常与内脏损伤部位一致。昏迷或伴截瘫时,不能检出此体征而给诊断带来困难。
3.腹胀和腹式呼吸受限 一般出现较晚,多由腹腔内出血或腹膜炎引起肠麻痹所致。
4.肝浊音界消失 由胃肠道穿孔时气腹引起。肝浊音界有时可以不消失,如小肠内气体少,穿孔后可无气腹发生。
5.移动性浊音 是腹腔内大出血的可靠佐证。
6.肠蠕动音的改变 是闭合性腹部损伤的一个重要的体征,因此,在观察期间发现肠蠕动音的逐渐减弱或消失,对确诊腹部损伤很有帮助。
【辅助检查】
1.实验室检查 腹内实质脏器破裂时红细胞、血红蛋白和红细胞压积下降。空腔脏器破裂时白细胞计数明显升高。泌尿系损伤时可见血尿。胰腺损伤时,血尿淀粉酶值升高。
2.X线检查 可发现膈下气体、腹内积液和某些脏器的位置、大小和形态的改变。(https://www.daowen.com)
3.诊断性腹腔穿刺 本法简便安全,阳性率可达90%以上,对腹内脏器损伤的诊断有很大帮助。抽到液体后应观察液体的性状,借以推断何种脏器损伤。如为血液,应置试管内观察,若迅速凝固,则表明误刺入血管;若不凝固,提示实质脏器破裂出血。若能抽到0.1ml以上的不凝固血液,则为穿刺阳性。
4.B型超声检查 为一种迅速、简单的非损害性检查方法。对腹部创伤的诊断颇有帮助,诊断符合率达95%~99%,主要用于检查肝、脾、肾和上腹部损伤。对腹内出血的诊断尤为可靠,但肠麻痹和肠曲积气可影响检查效果。
5.CT检查 CT检查可确定脏器损伤的部位、范围及与周围脏器的关系,准确率达90%以上,目前主要用于实质性脏器损伤的诊断。
【处理原则】
1.暂时不能明确是否有腹内脏器损伤者,均应严密观察病情变化。
2.单纯腹壁开放性损伤应及时做清创术。
3.确诊有腹内脏器损伤者应及早剖腹探查以控制出血,修复内脏和预防感染。
4.内脏损伤伴休克者,应立即进行抗休克治疗,休克好转后即进行手术。但经积极治疗后休克仍无好转,考虑有持续性大出血者,应在休克治疗同时进行手术。
5.脏器伤已在48h以上而病情稳定者可继续观察。
6.经各种检查和严密观察仍不能排除腹腔内脏器损伤时,应尽早剖腹探查。
7.合并其他部位损伤的多发伤,应根据损伤的严重程度按轻重缓急,有步骤地进行治疗,但首先以抢救生命为主。
【注意事项】 在诊断时应注意有无多发性损伤,不能只满足于腹内脏器损伤而忽略了其他部位的合并伤。此外,还应进一步鉴别实质脏器伤和空腔脏器伤。腹膜炎是空腔脏器破裂的主要临床表现,膈下常有游离气体,腹腔穿刺可抽得胃肠内容物、胆汁或浑浊液体。内出血是实质性脏器损伤的主要临床表现,伴休克征象,有移动性浊音,腹腔穿刺可抽得不凝血液。