三、椎管内麻醉
椎管麻醉是将麻醉药选择性注入椎管内某一腔隙,使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法,包括蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞麻醉两种。这类麻醉患者神志清楚,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但可引起一系列生理紊乱,并且不能完全消除内脏牵拉反应。
(一)蛛网膜下隙麻醉
蛛网膜下隙麻醉简称腰麻,是将局麻药注入蛛网膜下隙阻滞部分脊神经传导的麻醉方法(图1-120)。麻醉后极短时间内,患者感觉消失,其顺序为脚趾、足部、大腿,最后为腹部麻痹。而感觉恢复的顺序正好相反。目前临床多采用高比重麻醉药液、低麻醉平面、单次给药方式。
1.适应证 适用于手术时间在2~3h的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部等手术。
2.禁忌证 心脏代偿功能不全、高血压、脊椎畸形或并发严重腰背疼、穿刺部位感染、休克、重度贫血,以及体质较弱者。
图1-120 脊椎椎管的横切面及蛛网膜下隙麻醉
3.常用药物 最常用的是普鲁卡因和丁卡因,一般均配成重比重液。
(1)普鲁卡因:取普鲁卡因150mg,以5%葡萄糖溶液或脑脊液溶解至3ml。显效时间1~5min,作用时间60min。
(2)丁卡因:成人每次用量10mg,用脑脊液溶解至1ml,再加10%葡萄糖溶液和2%麻黄碱溶液各1ml。
4.方法 患者侧卧位,腰背尽量向后弓曲。首先确定穿刺部位(图1-121),成人一般选用第3、4腰椎间隙(L3~4)间隙。穿刺时必须严格无菌技术。常规消毒皮肤,铺无菌单。直入法,用0.5%~1%普鲁卡因溶液做皮肤、皮下组织和棘间韧带浸润。继以穿刺针垂直背部进针,当针穿过黄韧带时,常有明显“落空感”,再进针刺破硬脊膜和蛛网膜,又有第二个“落空感”。拔出针芯见有脑脊液自针孔流出,表明穿刺成功。经此穿刺针注入麻醉药液,然后将穿刺针拔出,压迫片刻,无菌纱布覆盖包扎。侧入法穿刺时,是在棘突中线旁开1~1.5cm处进针,针杆向中线倾斜,约与皮肤呈75°角,避开棘上韧带而刺入蛛网膜下隙。适用于棘上韧带钙化的老年人、肥胖患者或直入法穿刺有困难者。
图1-121 腰椎穿刺时患者体位及确定穿刺部位
5.调节麻醉平面 麻药注入蛛网膜下隙后,应设法在极短时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围之内,不能任其自行扩散。平面过低,麻醉失败,过高危及患者生命。麻醉平面的调节主要借助于重比重麻醉药液的扩散,及时调整手术台及改变患者体位来完成(图1-122)。
6.并发症及注意事项
(1)血压下降:注入麻醉药液后及时测量血压和心率,严密观察病情变化。血压下降多发生于麻醉平面过高时,一旦下降可先快速静脉输液200~300ml。如无效再静脉注射麻黄碱15mg,心率慢者,可静注阿托品0.3mg。
图1-122 麻醉平面的调节
(2)呼吸抑制:多为麻醉平面过高所致,一旦出现胸闷、气短、说话无力、发绀时,应先吸氧,如无好转,应立即行气管插管和人工呼吸抢救。
(3)恶心、呕吐:多与麻醉平面过高、迷走神经亢进、牵拉脏器、药物反应引起。处理时,应暂停手术,先提高血压,静注氟哌啶2.5mg镇吐。
(4)头痛:为麻醉后的常见并发症,其原因是多次穿刺或穿刺针太粗使穿刺孔较大,脑脊液不断从穿刺孔漏至硬膜外隙,致颅内压下降,而引起头痛。多发生在手术后1~2d,第3天最为剧烈,可持续10~14d。14d后往往不治自愈。头痛部位不定,但以枕部最多,顶部、额部次之。头痛的特点是坐起时加重,平卧后减轻。但也有不受体位变化影响持续头痛的。因此,预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针,避免多次穿刺,补足液体。头痛症状明显者宜平卧休息,服用镇痛药或地西泮,亦可配合针灸治疗。
(5)尿潴留:主要由于骶神经麻醉后,膀胱功能恢复晚,多见于肛门或会阴部手术后,术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。(https://www.daowen.com)
(二)硬脊膜外麻醉
硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外隙,作用于脊神经根使一部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法(图1-123)。为常用的麻醉方法,一般都采用连续法。适应证范围大,常用于横膈以下的各种腰、腹部手术,且不受时间限制,也可用于颈部、上肢和胸壁手术。禁忌证与腰麻相似。
图1-123 硬膜外麻醉
1.硬膜外穿刺方法 和腰椎穿刺术相似,所不同的是穿刺针不穿破硬脊膜,针尖穿过黄韧带后即停止前进。验证穿刺针是否处于硬膜外腔内的方法有:①穿刺针抵达黄韧带时,取下针芯,接上盛有生理盐水留有小气泡的5ml注射器,推动注射器芯,有回弹感觉(图1-124),空气泡被压缩。此后,边进针边推动注射器芯试探阻力,穿过黄韧带时阻力消失,并有落空感,小气泡也不再被压小。回抽注射器如无脑脊液流出,表示针尖已在硬膜外腔。②穿刺针抵达黄韧带后,用上法先试验阻力,然后取下注射器,在针座上连接盛有液体的玻璃毛细接管,继续缓慢进针,穿过黄韧带进入硬膜外腔时除有落空感外,管内液体亦被吸入(图1-125)。
图1-124 黄韧带的弹性感
确定针尖已在硬膜外腔后,经穿刺针插入聚乙烯塑料导管。超出针尖3~4cm,退出穿刺针,留置导管,然后将露出体外的导管沿脊柱用胶布固定于皮肤上,以防脱出,导管远端接上装有麻醉药液的注射器,经此管注入麻醉药液(图1-126)。
图1-125 玻璃管测负压
图1-126 持续硬膜外麻醉导管固定
骶管穿刺法为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。第5骶椎没有棘突,且左右椎板未在中线合拢,其间的裂孔即为骶裂孔,两旁各有一豆大的骶角,用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3cm,摸到的凹陷即是。穿刺采用俯卧位或侧卧位,在骶裂孔中心,以20~22号针穿刺,经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带,有一明显突破感,表示进入骶管腔内,回抽无血和脑脊液,即可注药(图1-127)。
2.常用局麻药及注射方法 常用药物有利多卡因、丁卡因和丁哌卡因。利多卡因一般用1.5%~2%浓度,用药后痛觉消失的显效时间需5~8min,作用维持时间1~1.5h。丁卡因0.25%~0.33%浓度,显效时间10~20min,维持时间1.5~2h。丁哌卡因一般用0.5%浓度,显效时间7~10min,维持时间3.5~5h。与腰麻相比,硬膜外阻滞用麻醉药的容积和剂量都大3~5倍,严禁将药该注入蛛网膜下隙,否则,将产生全脊椎(髓)麻醉的后果。为慎重起见,第一次选用利多卡因,先注入试探剂量3~4ml,观察5~10min,如出现腰麻现象,应立即停止给药。无腰麻现象,可根据试探剂量所出现的麻醉平面和血压变化,决定追加剂量。
图1-127 骶管穿刺术
3.并发症
(1)全脊椎(髓)麻醉:于用药后3~10min内出现胸闷、紧迫感、说话无力或不能发声,下肢、胸腹肌肉相继麻痹,呼吸困难、微弱,全身发绀、神志消失、血压下降、心搏停止。为硬膜外阻滞所用麻醉药全部或大部注入蛛网膜下隙所致。一旦发现,应立即行气管插管、人工呼吸、维持循环等。
(2)血压下降:麻醉平面较高,患者一般情况较差,用药量过大者易发生,应在试探剂量注入后经常测量血压、脉搏。处理方法同腰麻。
(3)药物不良反应:为局麻药注入静脉丛内或1次用药超过限量引起。表现为抽搐,心血管虚脱,应及时补液,维持呼吸和循环功能等。
(4)截瘫:由于神经损伤所致,一种为直接损伤脊髓或脊神经根,另一种为间接压迫脊髓或脊神经根,如血肿或脓肿压迫。为免除造成永久性截瘫,应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗及维生素、激素等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿,其特点是背部疼痛,同时有神经根受刺激的放射性疼痛,脓肿部位的棘突有叩击痛和压痛,数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白细胞增多。在观察过程中应重视脊髓受压的早期症状和体征,如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早行椎板切除减压术。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生出血,但因此而发生瘫痪者少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失,或平面缩小后又扩大,并很快出现瘫痪症状。如怀疑有血肿压迫,应争取在6h之内施行椎板切除和清除血肿手术,可望完全恢复,如超过72h则预后不良。