上颌窦根治术
【适应证】
1.上颌窦内含齿囊肿者。
2.上颌窦内疑有恶性肿瘤者,应自上颌窦前壁凿开,观察窦内病变,取组织做活检。
3.齿源性上颌窦炎,已形成上颌窦齿槽漏者。
4.上颌窦内有弹片等异物者。
【麻醉】 常规采用黏膜表面麻醉,加局部麻醉。以浸有1%丁卡因加少量肾上腺素的棉片,置于术侧下鼻道及鼻顶部,置留15min左右;另以1%普鲁卡因20ml,内加1‰肾上腺素4滴左右,做以下三处注射。①阻滞三叉神经上颌支:令患者咬牙,在手术侧咬肌前缘与颧弓交界处,以7号长针头向内后上方刺入,沿上颌窦外后壁,深入约4cm许,患者有同侧上牙列酸痛感表示已达神经。在推进针头时如抵住骨质,可稍退出,再向后方深入。抽吸无回血后,注入药液4~5ml。②阻滞眶下神经:以短针头在距眶下缘中点0.5~1cm眶下孔处刺入,抽吸无回血,注入药液2~3ml。③切口局部浸润麻醉:在手术侧上牙列唇龈沟,并向上深入至尖牙窝、梨状孔,将余下药液做局部浸润注射(图6-119)。
【手术方法】
1.取仰卧位,手术者站于术侧,助手站于其对侧。
2.局部消毒后,将一小纱布卷放在手术侧上下磨牙间,让患者轻轻咬住,以防止血液流向咽部。
图6-119 麻醉
3.切口,用拉钩向上翻起上唇,距唇龈沟上约0.5cm处,自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片做长2~2.5cm横切口,刀刃应与黏膜面垂直、一刀连贯切开黏膜、骨膜,直达骨质。为防止损伤唇角,可先用棉片将刀片后部裹住,仅露出前端,这样使用较为安全(图6-120)。
图6-120 切口
4.暴露前壁,以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内、外方将骨膜连其上的软组织和黏膜做全层剥离,向上接近眶下孔,向内达梨状孔,内外距离约2.5cm。如骨膜未完全切开,张力较大,需用手术刀补切,而勿用剥离器强行离断。从切口置入拉钩向上牵拉(注意勿过度用力牵拉,以至损伤眶上神经、血管,引起出血或术后面颊部麻木、肿胀),充分暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁。(https://www.daowen.com)
5.凿开前壁,用圆凿在距梨状孔外侧0.3cm处按内、下、外、上的顺序凿开上颌窦前壁。凿子要锐利,锤击时避免在骨面上跳动或滑动,或因用力过猛引起骨裂。也可以电钻或手摇钻钻开前壁。在凿去部分骨片、打开上颌窦后,即可用乳突咬骨钳将骨孔向四周扩大,向内至上颌窦内侧壁,向上勿伤眶下孔,向下勿伤尖牙根尖部。骨孔直径一般达1.5cm,但根据手术需要,其形状和大小可做适当调整。在去除骨质遇到骨层间小动脉喷射性出血时,可用骨止血钳压迫,或局部填以骨蜡止血(图6-121,图6-122)。
图6-121 凿开上颌窦前壁
图6-122 除去骨质
6.清理窦腔,在凿、咬前壁骨质时,往往连同去除黏膜,窦腔已开放。如黏膜仍完整,可予以切开,用吸引器吸去窦内脓血、分泌物等,观察窦内病变性质及范围,以决定下一步处理方针。如为息肉、囊肿或出血坏死组织,可用中隔剥离器将其剥离后,用环形组织钳取出;如窦腔黏膜仅为充血、肥厚,表面尚光滑,则一般都应予以保留;如窦内充满菜花样新生物,估计恶性肿瘤可能较大,则取数块活检组织后,即可关闭术腔,待病理检查明确诊断后再做处置;如黏膜病变严重,无法保留,则可用剥离器及刮匙细心剥离,彻底去除之。注意在剥离顶壁,即眼眶下壁黏膜时,用力勿过大,以免引起眶底骨折;剥离底壁时,不要刮得太深,以免牙齿根尖暴露而引起术后牙痛。在窦腔清理完毕后,用无菌生理盐水冲洗术腔,再将干纱条或浸以外用肾上腺素溶液纱条填入窦腔,置留片刻。
7.建立对孔,在上颌窦内侧壁前下方,相当于下鼻道处骨质常有凸起,用弧形短圆凿,按上、下、前的次序,凿开骨壁,再向后轻轻撬起,折下约1.0cm直径之薄骨片,再用咬骨钳扩大此骨孔,使前缘平窦腔前壁,下缘平窦腔下壁,最后形成约1.0cm×(1.5~2)cm大小、边缘光整的椭圆形骨孔。此后,用弯头血管钳或鼻中隔剥离器插入下鼻道,将鼻腔外侧黏膜顶向窦内,用尖头刀片自窦内,沿骨孔边缘,按前、后、上的次序将黏膜切开后,形成“∩”形黏膜瓣翻入窦底。
8.堵塞窦腔,如用碘仿纱条堵塞,自下鼻道送入纱条一端(可缚一道丝线作标记,去除时见丝线,则表示纱条已全部抽完),将黏膜瓣贴平后压住,再用纱条将整个窦腔填满,另一端经对孔留于下鼻道前端。
9.缝合切口,间断、连续或褥式均可,骨膜应连同缝合。最后,取出塞于磨牙间的纱布卷。
【术后处理】
1.手术结束,即于面部尖牙窝处加四头固定带的纱球压迫以防出血,纱带绕过耳郭上下,固定于枕后,24h后除去。
2.术后48h去除鼻腔及窦内堵塞物。
3.术后3~5d,适当应用抗生素。
4.术后5d拆线。
5.术后5~7d,经对孔做窦腔冲洗,如洗出液欠清或有较多血块等,必要时隔日可重复冲洗,直至洗出液澄清为止。