屈指肌腱损伤的修复
【手术指征】 任何部位的屈肌腱损伤都应被修复,当条件允许时,特别是锐器致伤,最好行一期肌腱修复。
【术前准备】
1.准备良好的缝合材料。
2.准备充气止血带。
【麻醉方式】 臂丛麻醉。
【体位】 仰卧位,患肢外展于手外科手术台上。
【手术步骤】
1.仔细检查 确认损伤与手术相距时间,肌腱断裂区域,断裂数目,创口污染程度,是否有不稳定骨折及周围组织损伤程度。
2.清创 其目的是清除坏死组织污染及异物,使污染伤口变清洁伤口,同时也能进一步帮助了解肌腱及腱周组织损伤情况,便于下一步处理。清创以减轻创伤后炎症反应,避免大量渗出血浆液聚集创口,造成术后肌腱严重粘连。
3.切口 一般在原伤口的基础上,可能需要进一步切开暴露损伤的肌腱,另加切口不应以直角跨过屈曲横纹(图3-46)。
4.手部屈肌腱分区 见图3-47。
5.各区治疗要点
(1)深肌腱抵止区(Ⅰ区):从中节指骨中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱,断裂后应争取早期修复,直接缝合断端。若在抵止点1cm以内断裂,可将腱端前移,即切断远断段,将近端重新附着于止点处。
图3-46 修复切口
①切口自原切口延长至指腹中部,或通过尺侧或者桡侧的中线切口,到达手指的远端,向近侧延长切口时,可采用掌侧“Z”字形切口。
②在神经血管束的背侧或者掌侧掀起皮瓣,暴露屈肌腱骨纤维鞘,如果能自切口看到肌腱近侧断端,应用血管钳、组织镊将其拉出,如果肌腱回缩过多,可视情况延长切口。
图3-47 手部屈肌腱分区
③打开腱鞘薄弱的十字交叉部分,以帮助牵引运送肌腱,切开腱鞘时采用“L”形切口或者“Z”字成形术开一个活门,以便缝合,如果肌腱已经回缩,先将其断端做一抓持缝合,如果肌腱不能固定在易于修复的位置,可用注射器针头临时固定肌腱,修复完成后拔除针头。
④采用Bunnell抽出钢丝法固定肌腱,将针线穿过骨洞自指甲穿出,将近端肌腱与远端连接(图3-48)。
图3-48 固定肌腱
(2)腱鞘区(Ⅱ区):从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处(即中节指骨中份),在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内,伤后很容易粘连,处理困难,效果较差,故又称为“无人区”。目前一般主张,如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合,以免粘连,深肌腱浅肌腱同时断裂,仅吻合深肌腱,同时切除浅肌腱,保留腱鞘及滑车。亦有主张同时修复深浅屈肌腱。
①切口一般需要向两端延长(图3-49)。
图3-49 切口
②掀起皮瓣,显露该屈肌腱系统,了解指屈肌腱远近断端的位置(图3-50)。(https://www.daowen.com)
图3-50 显露肌腱
③将十字滑车-滑膜鞘的小三角瓣掀起,以便被动屈曲远侧指间关节时,使屈肌腱远端进入伤口,同时用小导管或者婴儿细胃管将指深、浅屈肌腱近侧断端牵回到A1滑车附近。
④将深屈肌腱近侧断端横穿一小号注射针头,防止回缩,然后修复指浅屈肌腱桡尺侧束(图3-51)。
图3-51 针头横穿防止回缩
⑤在远侧指间关节完全屈曲的情况下修复两肌腱,先修复指浅屈肌腱然后修复深肌腱。
⑥伸展远侧指间关节,将肌腱修复点送至完整的远侧屈肌腱鞘内,修复滑膜鞘,缝合伤口。
(3)手掌区(Ⅲ区):腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附着,断裂后限制近端肌腱回缩。在蚓状肌区深浅肌腱同时断裂,可以同时吻合,用蚓状肌包裹深肌腱,防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段,可仅吻合深肌腱,切除浅肌腱。具体修复方法可以采用与Ⅱ区相同的方法。
(4)腕管区(Ⅳ区):九条肌腱及正中神经挤在腕管内,空间较小,正中神经浅在,常与肌腱同时损伤。处理时应切开腕横韧带,仅缝合深肌腱及拇长屈肌腱,切除浅肌腱,以增大空隙。吻合口应不在同一平面。必须同时吻合正中神经。
①将伤口向近侧延长至前臂,向远侧延长至手掌内,注意切口应斜行通过腕横纹。
②切开腕横韧带时,尽量保留一部分,如需全部切开时,可做“Z”字形延长切开,以便修复,减少以后出现“弓弦”现象。
③注意各个肌腱的方向和排列,一般来讲,在腕管部位,中指和环指指浅屈肌腱位于示指和小指指浅屈肌腱浅面。
④可切除部分腱膜以减少体积和减轻术后水肿。
(5)前臂区(Ⅴ区):从肌腱起始至腕管近端,即前臂下1/3处。此区屈肌腱,有腱周组织及周围软组织保护,粘连机会少。屈肌腱在此区损伤,应全部做Ⅰ期缝合,效果常较好。但在多条屈指深浅肌腱断裂时,要避免吻合口在同一平面,以减少粘连。
①切口可自伤口向两侧延长,腱鞘内的血凝块可为定位断裂肌腱提供线索。
②在前臂远端修复肌腱采用“双十字”或者褥式缝合法可获得满意效果。
③在前臂修复肌腱后,根据需要修复神经和血管,修复应该由深而浅地进行。
【术后处理】
1.避免手指过伸,采用带垫的加压敷料包扎固定手的位置,再采用背侧夹板固定手指和拇指的位置。
2.夹板固定腕关节于屈曲45°~50°,掌指关节位于屈曲50°~60°位,远侧和近侧指间关节位于伸直位。
3.如果腕横韧带全部切开且无法修复,应固定腕关节接近中立位,尽量屈曲手指,减少掌侧皮肤压力和“弓弦”现象的发生。
4.通过连在伤指指甲和腕之间的橡皮带进行主动伸指和被动屈指活动,禁止被动伸指及主动屈指活动(图3-52)。
5.术后4~6周去除夹板或者石膏,在保护下行功能锻炼3周。
6.术后8~10周可行力量练习,10~12周可正常使用手部。
图3-52 Kleinert限制性活动夹板自主伸指,被动屈指