扁桃体切除术
【适应证】
1.慢性扁桃体炎反复急性发作。
2.有扁桃体周围脓肿病史者。
3.扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸,导致营养障碍者。
4.风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者,疑扁桃体为病灶者。
5.因扁桃体,增殖体肥大,影响咽鼓管功能,造成慢性分泌性中耳炎,经非手术治疗无效者。
6.白喉带菌者,经非手术治疗无效者。
7.不明原因的长期低热,而扁桃体又有慢性炎症存在时。
8.各种扁桃体良性肿瘤,对恶性肿瘤则应慎重选择病例。
【禁忌证】
1.急性扁桃体炎发作时,一般不施行手术,需炎症消退后3~4周方可手术。
2.血液病,高血压,代偿功能不全的心脏病,活动性肺结核等均不宜手术。
3.风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术。
4.在脊髓灰质炎及流感流行期间,妇女月经期暂时不宜手术。
5.患者家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于正常值。
【术前准备】
1.认真询问病史及体格检查,特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查。
2.血、尿、便常规及出凝血时间。
3.胸透、心电图检查。全麻者,进行肝、肾功能检查。
4.采用全麻者术前禁食;局麻者,术前酌情进少量饮食或禁食。术前半小时皮下注射阿托品(挤切法免用)。患者紧张可服镇静药。
【手术方法】 用剥离法与挤切法两种。
扁桃体剥离法
【麻醉及体位】 采用局部麻醉者,取坐位或半坐位,咽反射敏感者可于咽部喷1%丁卡因,再以1%利多卡因(加1∶1000肾上腺素)于腭舌弓及腭咽弓黏膜下及扁桃体外侧包膜周围浸润麻醉。采用全麻者取仰卧位,垫肩,常规消毒铺巾单。
1.全麻 见图6-16。
图6-16 全麻图示
2.局麻 见图6-17。
【操作步骤】
1.切口 用扁桃体钳夹持扁桃体向内、上牵拉,暴露腭舌弓游离缘与扁桃体之间黏膜皱襞,以弯尖刀切开此处黏膜,并向后切开腭咽弓与扁桃体间部分黏膜(图6-18)。
图6-17 局麻图示
图6-18 切口图示
2.剥离 用血管钳或剥离器插入腭舌弓切口,并向上后将扁桃体上极游离,然后用扁桃体钳夹持扁桃体上极,再以剥离器由上向下将扁桃体在其被膜外下周围组织分离,直至其下极。
剥离步骤如下。
(1)全麻:见图6-19。
(2)局麻:见图6-20。
图6-19 全麻手术图示
图6-20 局麻手术图示
3.切除扁桃体 将扁桃体圈套器的钢丝套住扁桃体,同时将扁桃体向上提,钢丝向下压,收紧钢丝圈,绞断扁桃体下极根蒂部分,将扁桃体完整切除(图6-21、图6-22)。
图6-21 全麻切除扁桃体
图6-22 局麻切除扁桃体(https://www.daowen.com)
4.止血 切除扁桃体后立即用大棉球压迫扁桃体窝进行止血,见有血管出血,给予结扎。最后用腭弓拉钩牵开舌腭弓,充分暴露扁桃体窝进行检查,如出血已完全停止,且无残余扁桃体组织,一侧手术即告完毕。
用同法切除对侧扁桃体。
【术后处理】
1.术后体位全麻者未清醒前应采用半俯卧位。局麻者,儿童取平侧卧,成人平卧或半坐位均可。
2.饮食术后4h进冷流质饮食,次日创面白膜生长良好者改用半流质饮食。
3.嘱患者随时将口内唾液吐出,不要咽下。唾液中混有少量血丝时,不必介意,如持续口吐鲜血,应检查伤口,考虑止血措施。全麻儿童不断出现吞咽动作时,可能有伤口出血,应立即检查,及时止血。
4.创口白膜形成术后第2天创面出现一层白膜,属正常反应,对创面有保护作用。
5.创面疼痛术后24h较为明显,可用1%利多卡因数毫升做下颌角处封闭以止痛。若创口疼痛并伴有咳嗽,可给予少量可待因镇痛和止咳。
【并发症及处理】 出血分原发性出血和继发性出血两种。术后24h内发生为原发性出血,最常见的原因首先为手术欠细致、止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后遗作用所致;其次为术后咽部活动过甚,如频繁咳嗽、吞咽等。继发性出血发生于术后5~6d,此时白膜开始脱落,由于进食不慎擦伤创面而出血。发生出血后,应按下述方法处理。
(1)查明出血部位,扁桃体窝内若有血块,应予清除,用纱布加压至少10~15min,或用止血粉、明胶海绵贴敷于出血处,再用带线纱布球压迫止血。
(2)活动性出血点,可用双极电凝止血或用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。
(3)弥漫性渗血,纱球压迫不能制止时,可用消毒纱球填压在扁桃体窝内,将腭舌弓与腭咽弓缝合3~4针,纱球留置1~2d。
扁桃体挤切术
扁桃体挤切术具有器械简便,仅需一把挤切刀和一块压舌板,手术时间短等优点,唯要较熟练地掌握这一手术有一定的难度。手术前必须了解扁桃体的解剖及能熟练地掌握剥离法。否则贸然采用挤切法时,会带来较多组织损伤,甚至扁桃体残留等不良后果。
【适应证】 挤切法一般适用于扁桃体体积较大,突出而粘连少的扁桃体。
【手术器械】 压舌板、撑开式张口器、挤切刀。
【术前准备】 同扁桃体摘除术。
【麻醉】 表面麻醉,局部喷以0.5%~1%丁卡因溶液或全身麻醉。
【手术方法】
1.取卧位或坐位,儿童取仰卧位,头向后仰,肩下垫枕。由一助手抱持并固定头部,另一助手固定肩胛及两手足,术者立于患者左侧,左手持压舌板。右手持挤切刀(图6-23)。
图6-23 挤切术(一)
2.成人及儿童一般不需张口器,不合作的儿童需用张口器,用压舌板将右侧舌面压下,暴露右侧扁桃体下极,将挤切刀的刀环自下极套入,沿扁桃体纵轴方向向上移,转动挤切刀,使刀环的方向与纵轴平行,并将刀柄移向对侧口角。置刀环于腭咽弓和扁桃体之间,并将其上抬,此时扁桃体已大部分套入刀环内,少部分位于腭舌弓之下,刀环之上,在腭舌弓处形成一个隆起的包(图6-24)。
图6-24 挤切术(二)
3.用左手拇指或示指将此隆起的包压进刀环内,直至拇指或示指隔腭舌弓能扪及刀环边缘。注意不可将腭舌弓黏膜也压进刀环,以免将其撕裂(图6-25)。
图6-25 挤切术(三)
4.收紧刀刃,此时整个扁桃体应位于刀环的下面。扭转刀柄,同时术者立即变动位置,自患者左侧移向头后。移动压舌板将左侧舌面压下,暴露左侧扁桃体下极,此时右手用力将扁桃体拉出切下。迅速将刀环套入左侧扁桃体下极,依上法切下左侧扁桃体。让病孩坐起,吐出血液(图6-26)。
图6-26 挤切术(四)
5.检查伤口扁桃体摘出后,用压舌板压低舌背,检查有无扁桃体残留,活动性出血,周围组织有无撕裂。如有扁桃体组织残留,可用小号刀环再次切取,也可用活检钳咬除残留扁桃体组织(图6-27)。
图6-27 挤切术(五)
【注意事项】
1.局麻手术时要注意将麻药注射于扁桃体包膜外,如此麻醉效果好,又易于剥离。手术过程中并需密切观察患者,注意有无麻醉药物的过敏反应。
2.剥离扁桃体上极时要注意,不可剥入扁桃体实质。
3.用圈套器摘除扁桃体时,以抓钳将扁桃体抓牢,以防止扁桃体脱落,阻塞声门,造成窒息。
4.扁桃体切除后,要仔细检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。
5.全麻扁桃体切除术要注意保持呼吸道的通畅,以防止窒息。
【术后处理】 同扁桃体摘除术。偶有并发症进行如下处理。
1.出血是最常见的并发症,手术后24h内的出血属原发性,往往因手术操作损伤较大,止血不彻底,扁桃体残留等引起。术后6d内出血属继发性,往往因局部白膜脱落,伤口感染等引起。止血时首先检查伤口,了解出血的部位,清理伤口,取除血块。若少量渗血,可用棉球或纱球浸蘸1‰肾上腺素,止血粉压迫;活动性出血,则用止血钳夹住后缝合结扎止血。如扁桃体窝内感染,并有弥散性出血,单纯压迫不能止血,可用消毒的纱球填于窝内,随后将腭舌弓和腭咽弓缝合数针,使纱球固定压迫24h以后拆线,取出纱球。但缝合必须牢紧,以免纱球脱落,阻塞声门,造成意外。
2.伤口感染是由于手术中消毒不严格,或扁桃体炎症未控制,全身抵抗力差等因素造成。表现为术后不生长,或白膜长得不好,或表现为厚的灰色或灰绿色膜,局部充血明显。应注意清洁口腔,适当选用抗生素类药物。
3.肺炎、肺脓肿、气管支气管异物主要是手术过程中血液、分泌物或异物被吸入呼吸道所致,可应用抗生素治疗。
4.软腭、悬雍垂水肿多为手术时牵扯或损伤,术后局部组织循环障碍所致,故手术时应操作轻柔。
5.咽部瘢痕、悬雍垂及舌腭弓损伤多因手术中损伤较重而在咽部形成较广泛的瘢痕。软腭牵紧,悬雍垂消失,鼻咽腔关闭不全。故手术时应尽量少损伤扁桃体周围组织。