后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术
【适应证】 右肝上后间隙脓肿、右肝下间隙脓肿及腹膜外间隙脓肿,均可采用右后侧腹膜外切开引流术。对于左肝下后间隙脓肿,可采用左后侧腹膜外脓肿切开引流术。
【麻醉】 局麻或全麻。
【手术步骤】
1.体位 左侧卧位,健侧在下,稍向前斜15°左右。用沙袋垫起腰部,在第1腰椎棘突处做一标志。
2.切开 从胸12腰1椎棘突平面之间向腋后线做一斜行或弧形切口(图2-139)。切开皮肤、皮下组织、拉开背阔肌和下后锯肌(必要时可以切断),显露并在骨膜下切除部分第12肋骨。在剥离骨膜时,注意肋骨上缘和内面,以免损伤胸膜。切除肋骨后,在平第1腰椎棘突平面切开第12肋骨内面骨膜,缝扎肋间血管,显露深层的膈肌,将膈肌在脊柱的附着部切开,即为肾周围脂肪囊的上区(图2-140,图2-141)。将肾周围脂肪做钝性分离,即见肾包膜的后壁。
图2-139 切口
图2-140 横向切开第12肋床
图2-141 显露肝后区
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图2-142 脓肿偏上,向上分离
3.引流 用手指探查脓肿部位,如为肝上间隙,脓肿偏上,可用手指将腹膜从膈面剥下,向上分离(图2-142);如为肝下肾前,可在肾上极之前向下分离(图2-143)。然后,再试验穿刺(图2-144),如抽得脓液,即可沿穿刺针切开。切开后用止血钳分离脓腔,再以示指伸入脓腔分开纤维隔,以利充分引流。脓腔内放入2或3条香烟引流,如脓腔较大,则可用软胶管引流(图2-145)。
图2-143 脓肿偏下,沿肾上极向前向下分离
【注意事项】 术中如果发现胸膜破裂,有空气进入胸腔,可先用纱布压住,然后缝合裂口。如无呼吸困难或气胸不严重,可不予处理,术后胸腔内气体会被吸收;如果呼吸有困难,则应予处理。
【术后处理】
1.气胸的处理 如胸膜损伤,术后有气胸,气体较多,又有呼吸困难者,应抽出气体。
2.余同前侧腹膜外膈下脓肿切开引流术
图2-144 试验穿刺
图2-145 脓腔引流