经直肠盆腔脓肿切开引流术
【术前准备】
1.术前1~2日改进低渣饮食。
2.手术前夜灌肠通便,手术当日早晨清洁灌肠。
3.术前排尿。
【麻醉】
1.肛门周围局麻。
2.鞍麻或全麻。
【手术步骤】
1.体位 截石位,臀部尽量靠近或略超出手术台的边缘。
2.留导尿管 会阴部及直肠黏膜1∶1000苯扎溴铵液消毒后,放置导尿管,排空膀胱。
3.扩肛 复查和确定直肠前脓肿的部位和范围,然后用手指扩张肛门,使括约肌松弛。
4.脓肿穿刺 放入肛门镜,显露脓肿在直肠前壁上的隆起部位,用长穿刺针在隆起部试验穿刺(图2-148)。当抽得脓液后,将穿刺针头留于脓腔内作引导,用有槽探针顺穿刺针插入脓腔(图2-149),然后拔出针头。
图2-148 试验穿刺
图2-149 插入有槽探针
5.切开 用尖刃刀沿有槽探针切开直肠前壁(图2-150),排出脓液。再用弯止血钳扩大切口(图2-151),伸入手指分开脓腔内的纤维隔,并嘱患者增加腹压或压下腹部,以便排尽脓液。
图2-150 切开脓肿(https://www.daowen.com)
图2-151 扩大引流
6.置入引流 排尽脓液后,于脓腔内放入香烟引流(图2-152)。
图2-152 放香烟引流
【注意事项】
1.切开脓肿前必须先试验穿刺,抽出的液体须与小肠液区别。脓液一般均匀,黄色,有臭味,镜检见脓细胞;小肠液一般不均匀,有块状物,稍有臭味,颜色不一,有部分清冻样物,镜检无脓细胞或可见蛔虫卵。
2.脓肿与直肠前壁之间有肠管存在,试验穿刺抽得物为肠内容物时,不可采用本法引流。应改用经腹腔脓肿切开引流术。
3.经直肠切开时,切开方向应尽量向上前方,不可完全向前,要避免在直肠壁上做横切口。引流的位置要低,切口应够大,以使引流通畅。
4.探入脓腔时应轻柔,以免损伤周围脏器。血管钳插入方向应基本上与直肠壁相平行,探入不宜过深,以免脓腔壁向腹内破裂而引起感染扩散。
5.脓液常规送细菌培养及药敏试验。
6.男性患者经直肠行盆腔脓肿切开,手术扩大引流后,应从导尿管向膀胱内注入200~300ml生理盐水。若有注入液自引流口流出,说明有膀胱损伤,应在放置引流后进行膀胱修补术。原器械及敷料应全部更换,手术在耻骨上腹膜外进入膀胱。一般在膀胱三角区和输尿管间嵴部可找到损伤处,用肠线间断缝合损伤的肌层和黏膜;膀胱内留置一蕈状或伞状导尿管,最后关闭膀胱及腹壁。
【术后处理】
1.术后1~2d给流质或低渣饮食。
2.术后1~2d采取半坐位以利引流;术中如有膀胱损伤进行修补者,术后应取头低足高或俯卧位,3或4日后改为平卧位。
3.术后3~4d内保持引流;一般在排便时引流管常脱出,不必再放。但引流条在24h内脱掉将影响引流,或虽未脱掉但引流不畅时,应在局部消毒后,做肛门指诊,用手指或血管钳沿切口探入,扩大肠壁引流口,使残余脓液排出,并再次放入引流条。如引流口比较大,也可不再放引流条。