鼻骨骨折复位
【适应证】 鼻骨骨折并有移位者。
【复位方法】
1.鼻外复位法 此法仅适用于单侧向侧方移位的轻度鼻骨骨折,未累及另一侧鼻骨或鼻中隔者。手术时医师立于患者背后,用两手拇指同时用力压迫突起一侧的鼻骨,当感到有复位摩擦感时,骨折片即已复位。骨折侧填塞少量凡士林纱条,除防止出血外,也有支持鼻骨防止下陷的作用。
2.鼻内复位法 此法适用于骨折片向下塌陷的鼻骨骨折,这是通常习用的方法。复位器械可用枪状镊、鼻中隔剥离器、钝头血管钳或专用的鼻骨复位钳等,其前端可裹凡士林纱布或套入一段较薄的橡皮管备用。先于鼻外试测骨折处与鼻前孔缘的距离,然后右手持复位器械轻轻插入患侧鼻腔,置于移位骨片之下,然后向上用力将塌陷的骨片抬起,同时用左手拇指与示指按住鼻梁,并推按健侧鼻骨,以防止过度向上移位,当鼻骨恢复原位时,可闻及复位的骨摩擦声,同时观察鼻梁外形,以鼻梁外形基本正直为止。复位器械插入鼻腔时切勿超过两侧瞳孔连线,以免损伤筛状板等,增加颅内感染的机会(图6-7)。
若施行两侧鼻骨骨折的复位手术,以使用鼻骨骨折复位钳为适宜。将复位钳的两叶分别插入两侧鼻腔,置于两侧断裂鼻骨的下面,夹持鼻中隔,同时按以上手法将复位钳向上向前用力,则可使两侧断裂移位的鼻骨复位。
若用鼻骨复位钳施行单侧鼻骨骨折的复位手术,此种骨折的骨折片常嵌入中线的骨缝间,可将复位钳的一叶插入患侧鼻腔,置于断裂鼻骨的下方,而另一叶置于鼻外部,将钳闭合以夹住骨折片,向上向外稍加转动,即可使嵌入的骨折片复位。若骨折片嵌入在鼻骨与上颌骨额突的连接处,则可按同样的方法将复位钳向上向内转动,即可使之复位(图6-8)。
图6-7 鼻内复位法
图6-8 单孔鼻骨复位钳复位
若鼻骨骨折合并鼻中隔骨折,可用鼻骨复位钳的两叶插入两侧鼻腔,置于鼻中隔骨折偏斜的下面,夹住鼻中隔并向上移动钳的两叶,此时骨折偏斜处即可恢复正常位置。然后将复位钳向上置于断离鼻骨的下方,向上抬起将鼻骨复位,此时左手拇指与示指应按压鼻梁,协助鼻骨复位并使之变直(图6-9)。
图6-9 双孔鼻骨复位钳复位(https://www.daowen.com)
以上各种鼻内复位手术后,均应两侧填塞凡士林纱条,以止血和支撑鼻梁,防止再塌陷。一般24~48h取出纱条,并注意保护外鼻部不要受到碰触或压迫。
3.开放性鼻骨骨折的复位手术 对于开放性鼻骨骨折应予妥善止血,同时并对软组织创口进行清创,仔细去除创口内的污泥、异物和游离的碎骨片等。如有骨片嵌顿,可将梨状孔缘骨质去除一些,以使嵌入的骨片松解取出。在直视下将创口内可存活的骨片复位,鼻腔内撕裂的黏膜用细肠线对齐缝合,即使缝合困难,也应尽可能定位固定。最后逐层缝合软组织及切口,缝合时应对合整齐并避免张力过大。以凡士林纱条或碘仿纱条填塞鼻腔。术后注意黏膜面的愈合情况,防止鼻腔粘连或狭窄。
4.鼻中隔开放性复位法 鼻中隔软骨脱位或垂直板骨折的处理较为困难,若经闭合性复位法失败后,可改为开放性复位法。在鼻前庭做半贯通性切口,分离切口侧的鼻中隔黏骨膜,以直接观察鼻中隔的损伤情况,清除鼻中隔血肿的积血和游离的骨片,将断裂但尚能存活的软骨或垂直板复位,使其基本正直。鼻中隔矫正后,再按闭合性复位法处理鼻骨骨折。为保持复位的鼻中隔于正常位置愈合,防止鼻中隔血肿形成,鼻腔应填塞10d左右,外鼻并用夹板固定。
5.鼻骨粉碎性骨折的处理 鼻骨粉碎性骨折,因粉碎的骨片无固定的骨质相连,以至于失去了外鼻的支撑作用,而使鼻梁明显下陷,当复位器械伸入鼻腔后,甚易抬起塌陷部位,但当抽出复位器械后,鼻梁又重新塌陷。此类患者多伴有邻近组织或器官的损伤,应注意有关症状,并及时处理。这种骨折复位后,应用两根不锈钢丝横贯鼻腔,将两侧骨片分别固定于鼻梁两侧的金属板或塑料板上,而加以固定。见图6-10。
【手术后处理】
1.鼻骨骨折复位后,鼻腔内必须用凡士林纱条或碘仿纱条填塞,其作用似内夹板,以固定骨折片不再塌陷移位。但填塞物不宜过多,以免影响鼻外形,只要足以支撑鼻梁即可。填塞物每2~3天更换1次,一般7~10d后拆除。
2.程度较重的或粉碎性鼻骨骨折,还要用牙模胶、丙烯树脂或金属薄板做成鼻外夹板协助固定,鼻外夹板一般于4~7d去除。
3.术后1个月内禁止碰触或挤压鼻部,也不宜戴较重的眼镜,同时禁止用力擤鼻。以上这些都是为了避免鼻骨重新塌陷。
4.为了预防局部伤区、鼻腔,鼻窦或咽鼓管等部位的感染,术后应酌情给予适当的抗生素治疗。
5.鼻腔填塞物取出后,每天清除鼻腔内痂皮,并用1%麻黄碱滴鼻液滴入或喷入鼻腔,每天2~3次,以利引流和预防粘连。
6.术后随访一年,注意有无瘢痕挛缩、鞍鼻或鼻腔粘连等后遗症,以便及时处理。
图6-10 鼻骨粉碎性骨折复位固定