一、锐器伤的防护
创建一个安全的手术室环境极为重要,因为外科医师、刷手护士和手术室其他工作人员的手术过程中相互协作,多个人员在有限的空间里工作容易发生意外损伤。外科医师和手术室工作人员经常会发生被锐利器械刺伤,因此,重视锐利器械的操作、分析刺伤原因、减少锐器损伤发生率是手术室工作中职业防护的一项重要内容。
(一)医务人员职业暴露的现状
1.锐器损伤发生频率 针刺伤和锐器损伤是全球医师和护士的一个重要的职业危险因素。有报道显示,约有1/3的埃及医师在过去3个月的时间内受到锐器损伤。澳大利亚2年内70%的医师受到过锐器损伤。一项研究显示,中国护士有95%在工作期间曾发生过锐器损伤。主刀医师和第一助手发生锐器损伤的危险最高,刷手护士和其他刷手技术人员次之(表1-8)。尽管不同人员发生和暴露于此种危险的概率不同,但该危险永远存在于手术室。
表1-8 手术室中针刺危险的发生比例
2.锐器损伤发生的原因 锐利器械如剪刀、刀片、缝针、钩等在手术室使用最频繁,术中传递、术后清洗,循环往复在各个环节中,容易误伤他人或自己。其中有1/3的器械在造成手术人员损伤后仍然和患者接触。这意味着不仅存在疾病由患者传染给医务人员的危险,同样也存在疾病由医务人员传染给患者的危险。医务人员发生锐器损伤的常见操作和情形有:①调整针头;②开启安瓿;③打开针帽;④寻找物品;⑤清洁器具;⑥针刺破针帽;⑦手术中意外受伤;⑧由患者致伤;⑨由同事致伤。
手术室工作的节奏快、频繁使用锐器、工作间狭小等因素都可能造成工作人员在各项操作中发生针刺伤或锐器伤。
3.发生锐器损伤不报告的原因 锐器损伤在工作场所频繁发生,但是在汇报的过程中常常出现漏报或不报的情况。有研究表明,在一些国家常出现漏报情况。以既往英国的一项研究为例,有28%的医师发生了锐器损伤后未上报。另有来自中国台湾和澳大利亚研究表明,未报告率分别高达85.2%和72%。漏报和不报是传染病控制中的一个重要问题。
在工作人员发生锐器损伤的原因分析中,缺乏相关知识可能是目前国内医务人员报告率低的一个因素。不报告的常见原因:①我不知道应该上报;②我不知道如何上报;③我的运气不至于这么差而患病;④我很忙,没空报告;⑤患者没有患传染病,没必要上报;⑥我已经接种了乙肝(HBV)疫苗;⑦该器械没有使用过。
(二)锐器损伤预防措施
1.手套的应用
(1)单层手套使用:对锐器损伤应树立标准防护的理念是防止锐器损伤的关键。将每一例患者的血液、体液、排泄物等均按传染性的物品对待,预防污染其他物品及感染医务人员。采取的防护措施:在进行可能接触到患者血液、体液的操作时应戴手套,医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上;临床工作中外科医师和刷手护士普遍意识到单层手套所提供的屏障仍十分薄弱,报道曾指出,胸外科医师和刷手护士使用手套的穿破率分别达到61%和40%,并且其中83%的破损并未被外科医师发现。
(2)双层手套使用:有研究推荐使用双层手套,使用双层手套能够针对手套破损造成的危险提供较好的保护作用。当外层手套被刺破时,内层手套的隔离保护作用仍然存在,双层手套使工作人员沾染患者的血液危险降低87%。虽然也有双层手套被刺破的现象,但双层手套同时被刺破则很少。此外,缝合用的实心针在穿过双层手套后其附带的血液量将减少95%。由于术中手套破损不易被察觉,双层手套能够预防医务人员的手与患者血液的直接接触。双层手套临床应用的弊端是手的舒适性、敏感性和灵活性下降。
2.针头的使用(https://www.daowen.com)
(1)注射器针头:工作人员在使用注射器操作后习惯回套上针帽,是造成刺伤的重要原因,尤其在忙碌的工作时,仓促的回套针帽,容易发生针刺伤。为避免针刺伤的发生,应要求工作人员养成良好的操作行为,立即并小心地处理使用过的注射器针头。美国疾病控制中心早于1987年在全面性防护措施中就提出:禁止用双手回套针帽,主张单手套针操作法。目前国内已有大部分医院执行禁止回套针头的保护措施,规范操作行为是降低针刺伤的重要环节之一。
(2)手术缝针:美国外科医师学会推荐,不要对缝针进行校正,在可能的情况下尽量使用无针系统,条件许可尽量使用电灼或钉合器。使用合适的器械拿取缝针。在缝针使用中不可使用手拿式直缝针线,不可用手直接拿取缝针,应使用针持或镊子。
(3)手术钝头缝针:手术中采用弧形缝针进行筋膜缝合时发生的刺伤占缝针刺伤的59%。为了减少工作人员针刺伤的危险,人们提议应用钝头针。钝头针能够明显减少手套穿孔率,并且钝头针能够避免外科医师和手术室护士手部的针刺伤。
3.设立传递锐器的中间区域 所谓“中间区域”指“被预先指定的放置锐器的区域,并且外科医师、刷手护士均能十分方便地从中拿取锐器,这样可以减少用手直接传递锐器”。使用中间区域传递锐器,也被称为无接触传递技术。围术期护理学会提出防范措施:“手术室成员应当在条件允许时尽量使用无接触传递技术代替用手进行针或其他锐器的传递……”
4.尖锐物品的处理
(1)尖锐物品处理原则:①将所有使用过的一次性手术刀、缝针、注射器针头等直接丢弃在利器盒里;②避免双手回套针头,如需要套,应使用专用的针头移除设备或使用单手操作技巧完成;③不要徒手弯曲或掰断针头。
(2)利器盒的要求:①材质坚硬,不能被利器穿刺;②开口大小合适,能轻易容纳利器,避免开口过大,防止溅洒;③利器盒安置在适当并容易看见的高度,安置在利器的附近;④利器盒装满3/4后应及时更换并移去。
5.针刺伤后的紧急处理
(1)戴手套者应迅速、敏捷地按常规脱去手套。
(2)立即用健侧手从近心端向远心端挤压,排出血液,相对较少污染的程度;同时用流动水冲洗伤口。
(3)用0.5%碘伏、2%碘酊、75%乙醇对污染伤口进行消毒。
(4)做进一步检查并向相关部门汇报。
锐器损伤仍然是外科医师和手术室护士及其他工作人员健康的一个危险因素。医务人员必须了解这一危险因素并做好相关的防护工作。目前有许多有关该问题的信息资源,如国际锐器刺伤预防协会http://www.isips.org,国际医务人员安全中心http://WWW.med.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/等可以提供相关防护知识。
6.建立锐器损伤报告管理制度 护士一旦被刺伤,报告医院有关部门,医院应立即评估发生情况,使伤者得到恰当的治疗及跟踪观察。美国职业安全卫生署早在1991年就已经规定,医院必须上报医务人员血液暴露及针刺发生的情况。而且采用了弗吉尼亚大学教授Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通报网络系统”,制定了刺伤发生后的处理流程,以达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。目前,EPINet除在美国本土应用此刺伤通报系统外,结合其他国家特点进行修改后还在加拿大、澳大利亚、西班牙及英国、日本等国采用。目前在我国卫生管理部门尚未制定相关制度,但各医院已逐步建立发生刺伤后的上报制度。