跟腱吻合术
【手术指征】
1.新鲜的开放性或者闭合性跟腱断裂。
2.陈旧性跟腱断裂,跟后疼痛、肿胀或功能障碍严重。
【术前准备】
1.根据不同的损伤情况,选择合适的修复方法。
2.陈旧性跟腱断裂,需要判断跟腱缺损程度,做好植皮准备。
3.准备充气止血带。
【麻醉方式】 腰椎管内麻醉。
【体位】 俯卧位。
【手术步骤】
1.新鲜跟腱断裂修复术
(1)切口:在距跟腱内侧1cm处做10cm长纵向后内侧切口,远端止于足跟的鞋帮接触缘的近侧(图3-35)。
图3-35 跟腱断裂切口处
(2)浅层分离:锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘,尽量避免分离皮下组织,将其和腱鞘一起翻转,显露跟腱断端(图3-36)。
图3-36 浅层分离
(3)缝合:采用改良Kessler缝法,在距离断端2.5cm处用5号不吸收线缝合肌腱两断端,足跖屈0~5°,屈膝15°,系紧张力缝线将肌腱两断端对合,也可采用Bunnell缝合法(图3-37)。
(4)加固:将撕裂的肌腱断端对合至接近正常位置,用2号可吸收线于前后面行多针缝合;或者用肌腱玻璃器游离跖肌腱并在其近端切断,将切断的跖肌腱穿入筋膜针内环绕肌腱断裂处,在肌腱断端上下2cm处,先穿过跟腱的后部,再穿过跟腱的前部,用2号可吸收线将跖肌腱缝在跟腱上,远端通常剩下足够长的跖肌腱,将其扇形展开,覆盖在跟腱修补处并缝合(图3-38,图3-39)。
(5)用2号可吸收线缝合筋膜鞘及皮下组织,缝合皮肤,无菌敷料包扎。
图3-37 缝合
图3-38 加固
图3-39 扇形展开
2.陈旧跟腱断裂修复术(White法)(https://www.daowen.com)
(1)在小腿后内侧做切口,显露跟腱及跟骨结节,切开跟腱腱鞘,切除瘢痕组织,显露肌腱断端,在切口近侧端仔细找出腓肠神经并牵开(图3-40)。
图3-40 小腿内侧切口
(2)在第5跖骨基底部另做一个小切口,游离出腓骨短肌腱,切开外侧间隔,从第一切口拉出腓骨短肌肌腱,在跟骨结节部横向钻孔,把腓骨短肌由外向内穿过此孔,用不吸收缝线间断缝合,在跟腱两侧形成一个动力环(图3-41)。
图3-41 跟腱两侧形成动力环
(3)向上游离腓肠肌和比目鱼肌,找到跖肌腱,用肌腱剥离器将其游离并切断,将切断的跖肌腱条穿入筋膜针,在跟腱上、下断端由后向前做8字交叉缝合,远端通常剩下足够长的跖肌腱,将其扇形展开,覆盖在跟腱修补处并缝合(图3-42)。
图3-42 跟腱修补处缝合
(4)用2号可吸收线缝合筋膜鞘及皮下组织,缝合皮肤,无菌敷料包扎。
3.陈旧跟腱断裂修复术(Bosworth法)
(1)从跟骨至小腿近侧1/3做后侧中线行纵向切口,锐性分离显露断裂的肌腱,切除两断端的瘢痕组织(图3-43)。
图3-43 后侧中线处纵向切口
(2)从腓肠肌中缝处切出一条肌腱,宽1.5cm,长17.5~22.5cm,保留其在断端近侧的连接,将肌腱条向远端翻转,横向穿过近侧肌腱断端,用可吸收缝线将其缝合固定(图3-44)。
图3-44 缝合固定
(3)再将筋膜条横穿远侧肌腱断端,然后在此段跟腱上将筋膜条从前向后穿出,屈膝90°,踝关节跖屈位,拉近肌腱条,用可吸收缝线固定缝合,再将肌腱条拉向近端,使其横穿过肌腱近侧端,然后拉向远侧,用缝线将其固定在筋膜条上(图3-45)。
图3-45 缝线固定
(4)闭合切口,用长腿石膏管型固定膝关节于屈曲位、踝关节位于跖屈位。
【术后处理】
1.用长腿石膏管型固定膝屈曲位,足于重力下垂位。
2.2周后拆除缝线,继续用短腿石膏管型固定足于重力下垂位2周。
3.4周时更换石膏,在以后的2周内将足逐渐恢复至跖行位,在此期间逐渐扶拐部分负重。
4.在6~8周时用短腿行走石膏将足固定于跖行位并可完全负重,开始进行踝关节等长收缩练习,可同时开始髋关节和膝关节的肌力练习。
5.8周后去除石膏,佩戴90°踝背屈限制支架或类似的装置,进行足趾站立,抗阻力练习和本体感觉练习。