二、局部麻醉
局部麻醉是指患者神志清楚,身体某一部位感觉神经的传导功能被暂时阻断,该神经所支配的区域处于感觉麻痹状态,而运动神经保持完好或同时有不同程度地被阻滞状态。根据局麻药阻滞的部位不同,分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。
(一)常用的局麻药
国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和丁哌卡因,前两者属于酯类,后两者属于酰胺类。使用时要注意这四种局麻药的麻醉性能、使用浓度及最大剂量(表1-7)。
表1-7 常用局麻药比较
注:毒性和作用强度以普鲁卡因为1
(二)局麻药的不良反应
1.毒性反应 血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力,而出现各种不同的临床症状者称为毒性反应。
(1)原因:①一次用药超过最大剂量;②局麻药误注入血管内;③注射部位血管丰富或有炎性反应,或局麻药液中未加肾上腺素,使局麻药吸收过快;④患者体质衰弱,病情严重,对局麻药耐受性差等。
(2)临床表现:①早期有眩晕,多语,烦躁不安或嗜睡,动作不协调,眼球震颤。中期常有恶心,呕吐,头痛,视物模糊,颜面肌震颤抽搐。晚期病人全身肌肉痉挛抽搐,严重者昏迷。②循环方面开始时面色潮红、血压升高、脉搏增快、脉压变窄,随后面色苍白、出冷汗、血压下降,脉细弱,心率缓慢、心律失常、严重者心力衰竭或心搏停止。③呼吸方面有胸闷、气短、呼吸困难或呼吸抑制,严重者呼吸停止。
(3)治疗:①立即停用局麻药。②支持呼吸和循环功能,如人工呼吸、给氧和使用升压药,心搏停止时应立即复苏。③抗惊厥:静脉注射地西泮0.1~0.2mg/kg或2.5%硫喷妥钠1~2mg/kg,亦可用速效肌松药。静脉输液加适当血管收缩药(如麻黄碱、间羟胺)维持循环稳定。
(4)预防:①控制用量,1次量不超过最大剂量;②血管丰富区局麻药用量应减少;③局麻药液中加肾上腺素以减慢吸收;④选用最低有效浓度,因浓度越大,吸收越快,中毒的机会也越多;⑤麻醉前应用巴比妥类药可预防局麻药毒性反应;⑥操作时注意回抽,防止误入血管。
2.过敏反应 有极少数患者在使用局麻药后出现皮肤黏膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状,称为过敏反应。过敏反应分即刻反应和迟缓反应两种。目前尚无可靠的方法预测,皮内或眼结膜试验均可能有假阳性和假阴性,只供参考而难做定论。凡患者属过敏体质或有过敏史者应小心。酰胺类较酯类局麻药过敏反应发生率低。对疑有对酯类过敏者,可改用酰胺类。
(三)常用局麻方法
1.表面麻醉 将穿透力强的局麻药通过滴入、喷雾或用浸湿药液的棉花塞入或覆盖,以及用含局部麻醉药的油膏、凝胶涂敷于黏膜,作用于神经末梢,产生局部麻醉效果,简称表面麻醉或黏膜表面麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、食管及尿道等黏膜部位的表浅手术或内镜检查。常用0.5%~2%丁卡因溶液或2%~4%利多卡因溶液。滴眼用0.5%~1%丁卡因溶液,气管、尿道、膀胱黏膜麻醉须减少剂量。如局部黏膜有破损、炎症或溃疡者,易发生局部麻药吸收过快而引起中毒,宜列为相对禁忌。
(1)眼部表面麻醉常用局麻药滴入法(图1-108):患者取平卧位,在结膜表面滴2~3滴局麻药,滴后闭眼,2min滴药1次,共滴3~5次即可。常用4%可卡因,0.25%~0.5%丁卡因或1%~2%利多卡因。麻醉作用消失后可重复使用。
(2)鼻腔表面麻醉:采用小块棉片先浸入1∶1000肾上腺素液中,取出挤干后再浸入2%~4%利多卡因或0.5%~1%丁卡因中,然后将浸有局麻药的棉片填于鼻甲或鼻中隔之间3min,即可产生无痛。填塞棉片时注意与鼻腔黏膜各处均应接触,使阻滞完善。
(3)咽喉、气管及支气管表面麻醉:咽喉及气管内喷雾法是进行气管镜、支气管镜检查及气管插管术常用的麻醉方法。先令患者张口,对咽部喷雾3~4次,2~3min患者咽部出现麻木感,将患者舌体拉出,向咽喉部黏膜喷雾,间隔2~3min,重复2~3次。最后用直接喉镜显露声门,于患者吸气时对准声门喷雾3~4次,间隔2~3min,重复2~3次,即可行气管镜检查或气管插管。
图1-108 眼手术的表面麻醉
(4)环甲膜穿刺表面麻醉:是在环状软骨与甲状软骨间的环甲膜处,用小针垂直刺穿环甲膜,将2%利多卡因2~3ml注入气管内,穿刺注药时嘱患者屏气,注完药液后鼓励患者咳嗽,以使局麻药均匀分布。2~5min气管上部、咽喉下部便出现麻醉作用。
2.局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢,称局部浸润麻醉。是应用最广的局麻方法。常用0.5%普鲁卡因溶液或0.25%~0.5%利多卡因溶液。基本操作方法是一针无痛技术。皮肤常规消毒、铺无菌巾。先在手术切口一端进针,刺入皮内注射局麻药,形成小皮丘(图1-109、图1-110),将针拔出,在第一个皮丘的边缘再进针;如上操作,依次连续下去,在切口线上形成皮丘带。然后依次浸润皮下组织及深层浸润。也可浸润一层组织切开一层。行深层组织浸润时,每次注药前都要回抽,以免刺入血管内。注入组织内的药液要有一定的容积,使其在组织内形成一定张力,借此产生水压作用,从而提高麻醉效果。
图1-109 局部浸润麻醉形成小皮丘
图1-110 局部浸润麻醉顺序
3.区域阻滞麻醉 围绕手术区,在其四周和底部注射局麻药(图1-111),使手术区的神经纤维被阻滞,称区域阻滞麻醉。其优点是可避免穿刺病变组织,不致因局部浸润后使病变难以扪及或难以辨认局部解剖关系。适用于任何宽阔部位的浅表手术,如乳房、腹股沟区、头皮、耳部及肛门等区域的手术,均可选用区域阻滞麻醉。操作方法同局部浸润麻醉。
图1-111 区域阻滞麻醉
(1)乳房区域阻滞麻醉:将麻醉药物注射在乳房周围皮肤及乳房基底部(图1-112)。适用于乳房手术及乳房的封闭注射治疗。取平卧位,先于乳房周围做某一点的皮内及真皮下层注射麻醉药物浸润,再利用“一针无痛技术”分别浸润注射乳房四周皮下组织;如果病变范围较大或深达乳房基底部,还需要做乳房基底部浸润麻醉。穿刺注射麻醉药物都是在正常组织里进行。因麻醉药物用量往往较大,应注意防止麻醉药物中毒。
图1-112 乳房区域阻滞麻醉
(2)腹股沟区域阻滞麻醉:适用于腹股沟疝修补手术(图1-113)。取平卧位,腹股沟区域皮肤消毒、铺巾。选择0.5%普鲁卡因作为麻醉药。首先取两点注射,第一点位于髂前上棘内侧三横指处。穿刺注射麻醉药物做第一个皮丘,接着注射麻醉药物至腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,并阻滞髂腹股沟神经和髂腹下神经,注射麻醉药物约20ml。再将针头退到腹外斜肌腱膜下,分别向腹股沟管内、外侧做叉状浸润注射,麻醉药物使用量为10~20ml。第二点位于腹股沟皮下环耻骨平行支的上缘,相当于耻骨结节处,穿刺注射麻醉药物做第二个皮丘,继之向深部做辐射状浸润注射,注射麻醉药物10~20ml,每次针头都应触及耻骨,然后将针头退至腹外斜肌腱膜下进入腹股沟管,沿精索做叉状浸润注射,注射麻醉药物10~20ml;最后在皮肤切口处做菱形皮内和皮下组织浸润注射。为加强麻醉效果,也可先于第一皮丘处用长针头向脐部浸润注射,以阻滞髂腹股沟神经、髂腹下神经和第10~12胸神经皮支。由此,腹股沟区域阻滞麻醉时麻醉药物使用总量约为0.5%普鲁卡因或利多卡因80~100ml。
图1-113 腹股沟疝的区域阻滞麻醉(https://www.daowen.com)
4.神经阻滞麻醉 神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射于神经干或神经丛附近,使神经的传导暂时停止,神经干或神经丛所支配的区域产生局部麻醉。适用于具有明确神经支配范围内的手术。由于神经是混合性的,所以感觉神经、运动神经、交感和副交感神经纤维都受阻滞,麻醉效果优于局部浸润麻醉。常用1%~2%利多卡因。
神经阻滞是一种试探式操作方法,要求患者清醒合作,能及时诉说穿刺针触及神经时的异感,如触电感、麻木感、沉重感等。神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位,准确利用身体的标志,否则达不到预期麻醉效果。下面介绍几种常用的神经阻滞麻醉。
(1)指(趾)神经阻滞麻醉:于患指(趾)根部两侧分别注射皮丘后向掌面和背面注射麻醉药物2~4ml(图1-114);或于手背掌指关节两侧进针,分别注入麻醉药物2~4ml。也可用“一点进针”法,利用手指背部组织的滑动性,于第一指骨背侧中点做皮丘,沿皮下斜向手指一侧注入麻醉药物,边进针边注射麻醉药物2~4ml,然后针头退至皮下,再斜向手指另一侧,边进针边注射麻醉药物2~4ml。
图1-114 指(趾)神经阻滞麻醉
(2)阴茎根部神经阻滞麻醉:将麻醉药物注射在阴茎根部,适用于阴茎的各种手术。平卧位,先于阴茎根部背侧进针皮内、皮下环形浸润注射麻醉药物,再于阴茎背侧分别向左右倾斜15°~20°至两侧阴茎神经附近,抽吸无回血后各注入麻醉药物2~3ml;最后于阴茎根部腹侧、尿道海绵体两旁分别垂直进针达尿道海绵体与阴茎海绵体间沟各注射麻醉药物1~2ml(图1-115)。用手适当按摩阴茎、促使药液扩散。
(3)臂丛神经阻滞麻醉:将局麻药液由腋窝径路注入腋鞘管内,或经锁骨上径路注入臂丛神经周围,而获得暂时性的神经麻痹,这种方法称为臂丛神经阻滞麻醉。
图1-115 阴茎根部神经阻滞麻醉
第5至第8颈神经前支及第1胸神经前支离开椎间孔后,经过前、中斜角肌之间的肌间沟合并组成臂丛,从锁骨下动脉后上方横过第1肋骨,经过锁骨后下方达腋窝,与腋动脉、腋静脉一起包围在腋鞘管内,最后分布于上肢。在肌间沟中,臂丛神经为椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的鞘膜包裹,此鞘膜在锁骨上方延伸为锁骨下动脉鞘膜,在腋窝形成腋鞘。臂丛神经阻滞可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行,分别称为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路(图1-116)。阻滞麻醉时必须将局麻药注入鞘膜内才能见效。示针尖已进入腋鞘管,停止进针,松开手指,针头随动脉搏动而摆动,患者诉上肢有触电感或手指突然抽动等。左手固定针,回抽无血液后缓缓注入1%利多卡因25~30ml。注药时一手指压迫注射点远端,有利于药液向腋鞘近心端扩散。
图1-116 臂丛神经阻滞入路示意图
②锁骨上径路:患者仰卧,肩胛下垫一软枕,头转向对侧,充分显颈部,患肢紧贴躯干,并尽量伸直,切忌耸肩。确定锁骨中点,多数患者能在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动,臂丛神经即在其外侧。在锁骨中点的上方1.0~1.5cm处,左手示指将患者锁骨下动脉压向内侧,右手持7号针头向内、向下、向后方向缓缓进针,如患者出现似触电向手指放射的异常感,立即停止进针,固定手头,回抽无血液、无气体,即可注入1.5%利多卡因20ml。如无异常感出现则再行穿刺。可有突破感,然后针头向内向下方进针少许,此时,患者诉有触电异感,回抽无血液或脑脊液,即可注入1.5%利多卡因20ml。
图1-117 肌间沟位置
臂丛神经阻滞麻醉的适应证和并发症。[2]适应证:适用于上肢手术,经锁骨上径路法亦可应用于肩关节复位及肱骨骨折整复手术;肌间沟径路可用于肩部手术,腋径路更适用于前臂和手部手术。②并发症:局麻药毒性反应;肌间沟与锁骨上径路可能出现膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征;肌间沟穿刺注药易误入硬膜外腔和蛛网膜下隙而引起全脊椎麻醉;锁骨上穿刺不当可穿破胸膜,并发气胸。
(4)肋间神经阻滞麻醉:肋间神经是胸1~12脊神经的前支绕躯干环行。它在肋脊角处位于肋骨下缘的肋间内在动脉的下面与其向前伴行至腋前线后,肋间神经与血管走行于内外肋间肌之间,并在此处分出外侧皮神经。因此,肋间神经阻滞要在肋骨角或腋后线处施行。
患者取侧卧位,上肢向前向上伸展,距脊柱中线6~8cm处是肋骨角位置。左手示指摸清肋间和固定皮肤,右手持针垂直刺入皮肤直抵肋骨下缘后稍退针,再将针向内刺入回抽无血液或气体后注入1%利多卡因3~5ml(图1-118)。
图1-118 肋间神经阻滞麻醉
肋间神经阻滞麻醉适用于胸壁区域一切中小手术。并发症为穿破胸膜发生气胸;药量过大或吸收过快、药液误注入肋间血管引起不良反应。
(5)颈神经丛阻滞:颈丛神经由颈1~4脊神经组成。脊神经穿出椎间孔后,经过椎动脉后面到达横突尖端,过横突后分支形成一系列的环,构成颈神经丛(图1-119)。颈神经丛分深丛和浅丛,支配颈部的组织和皮肤。深丛在斜角肌间与臂丛神经处于同一水平,并同为椎前筋膜所覆盖。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面,分成许多支,支配皮肤和浅表结构。颈4和胸2支配的皮肤区域相邻。颈1主要是运动神经,故阻滞时不需考虑此脊神经。滞臂丛神经。
图1-119 颈丛的解剖
②浅丛阻滞:体位同上。在胸锁乳突肌后缘中点垂直进针至皮下,注射1%利多卡因6~8ml;或在此点注射3~4ml,再沿胸锁乳突肌后缘向头侧和尾侧各注射2~3ml。
颈丛神经阻滞麻醉适用于颈部手术,如甲状腺手术、气管切开术等。浅层阻滞并发症很少见。深丛阻滞的并发症有局麻药不良反应,药液误入蛛网膜下隙或硬膜外腔,膈神经麻痹,喉返神经麻痹,霍纳综合征等。
(四)局部麻醉注意事项
1.选择适当的麻醉方法 根据不同的病变部位、病变性质、病变范围大小,选择适当的麻醉方法。一般部位选用局部浸润麻醉;手指、手掌、足趾、足掌、阴茎、胸壁可选用神经阻滞麻醉;某些部位如乳房、头皮、肛门则可选用区域阻滞麻醉。
2.麻醉药物浓度、剂量适当 根据麻醉方法不同,所配制的麻醉药物浓度也不相同,并要严格掌握麻醉药物用量,切勿超过极量,防止麻醉药物中毒。原则上应采用最低有效浓度,特别是当用于局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉时,往往因其用量较大,必须将原液适当稀释后才可使用。
3.掌握各种麻醉方法的注射要领 局部浸润麻醉,采用“一针无痛技术”,按解剖层次由浅入深,逐层麻醉;区域阻滞麻醉时,应于病灶四周和基底部组织均匀注入麻醉药物,形成一个包围圈,使圈内组织失去知觉;神经阻滞麻醉时应将麻醉药物准确注入神经干或神经丛附近,才能使所属区域产生充分麻醉作用。
4.麻醉前用药 麻醉前口服或肌内注射苯巴比妥类药物,可以预防和减少麻醉药物的不良反应。一般于手术前30min应用,成人给予苯巴比妥100~150mg,肌内注射或口服,儿童及年老体弱者酌减。
5.注射麻醉药物前回抽 每次推注麻醉药物前必须回抽针栓,证实无血液、无气体、无脑脊液后方可注射麻醉药物。养成这一习惯,可避免麻醉药物中毒或出现其他意外。
6.适当避开病灶 病变为脓肿或肿瘤手术时,严禁将麻醉药物直接注入病灶,防止炎症扩散或肿瘤转移。脓肿切开引流或肿瘤切除手术时,最好采用神经阻滞麻醉或区域阻滞麻醉,尽量不用局部浸润麻醉。
7.减缓麻醉药物吸收 麻醉药物中加入适量肾上腺素,可使局部血管收缩,减缓麻醉药物吸收速度,延长麻醉药物作用和减少不良反应。通常100ml麻醉药物中加入肾上腺素0.1mg,总量不超过0.5mg。心脏病、高血压病、甲状腺功能亢进症患者,不宜加入肾上腺素,可适当加入麻黄碱(麻黄素)。
8.皮肤过敏试验 过敏体质者,普鲁卡因用药前必须做皮肤过敏试验。