锁骨下静脉穿刺术
【相关解剖】 锁骨下静脉是腋静脉的延续,呈轻度向上的方形,在锁骨内后方这一段平均长4.8cm,外径1~2cm(图9-39)。
图9-39 锁骨下静脉走行
【适应证】 同中心静脉穿刺置管术,颈内静脉有穿刺禁忌,术者做此穿刺经验较多时,可选择锁骨下静脉。
【禁忌证】
1.锁骨外伤,局部皮肤有破溃或炎症。
2.胸廓、锁骨畸形。
3.慢性阻塞性肺疾病等严重肺疾患。【麻醉】 一般选用1%利多卡因做局部麻醉。
【术前准备】 多选择右侧,患者取仰卧头低位,肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上下窝充分显露。
【手术步骤】 锁骨下静脉穿刺有锁骨上入路和锁骨下入路2种入路,其中锁骨下入路不易损伤胸膜,故多选此入路,而上路则是在下路穿刺不成功时备选。(https://www.daowen.com)
1.锁骨上路穿刺法,在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1.0cm处进针,针体与锁骨呈45°角,与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指向胸锁关节或对侧乳头。慢慢向前推进,边进针边回抽,抽得暗红色血液后再进针1.5~2.0cm。如穿刺不顺利,可适当变化针头深度和角度,以下置管步骤均同中心静脉穿刺基本技术(图9-40、图9-41)。
图9-40 锁骨下静脉穿刺体表穿刺点
图9-41 经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺
2.患者的上肢外展45°,略向上提肩,头低位15°~30°,从锁骨内中1/3交界处,锁骨下缘1~1.5cm进针,针尖指向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角<10°,紧靠胸锁内下缘徐徐推进。边推边回抽,当抽有暗红色血液时,固定针头,下导丝置管(图9-42)。
如进针4cm仍无回血,试退针,在此时抽得回血,证明已刺穿锁骨下静脉,并可置管。如仍无回血,可将针头撤至皮下,改变方向再试。
图9-42 锁骨下静脉穿刺侧面观
【并发症】 血气胸和气体栓塞的并发症高于颈内静脉穿刺。如有胸闷、气急、心悸等症状,要认真查体,摄X线胸片明确诊断,及时处理。