三、止血
在手术过程中,组织切开、剥离、切除等操作均可导致出血。及时而彻底地止血不仅使手术过程中手术野清晰,保证良好显露,使手术得以顺利进行;同时也是减少出血量等基本要求的重要措施,而且还可避免术后出血与继发感染,是一项重要的基本操作。外科医师控制出血的能力是衡量其技术熟练与否的标准之一。常用的止血方法如下。
(一)压迫止血法
手术中有较广泛的毛细血管出血或渗血时,可用纱布或40~50℃的湿盐水纱布压迫止血。加压需有足够的时间,一般需2~5min,垂直移去纱布,必要时重复2~3次。较大血管出血,一时又无法显露出血血管时,也可用纱布暂时压迫止血,然后在辨明出血的血管后,再采用其他方法止血,以免造成失血过多。
下列几种方法也属于压迫止血法的范畴。
1.热盐水纱布填塞 当术中有大量出血而且患者又处于危急状态,用其他止血方法不能止血时,可用热盐水纱布条或纱布垫填塞压迫止血,根据情况可在术后48h,最迟不超过7d,一次或分次将填塞纱布条或纱布垫缓缓取出。注意取出过早可再度出血,过晚又易并发感染。
2.止血带止血法 止血带止血常用于四肢手术,特别是手、前臂或足部手术,术中无出血,使手术野清晰。上肢手术选择在上臂的上1/3,下肢选择在股中部,放置一充气止血带,带下应用平整纱布垫好,待切口线设计好后,用纱布做简单的包裹、保护,然后用橡皮驱血带自手指缠绕到止血带处,将充气止血带打气至气压显示至所需压力(一般上肢40k Pa,下肢80k Pa),用敷料钳夹闭橡皮管,使其继续维持压力。再将橡皮驱血带松开拆除,即可进行手术。记录止血带充气的时间。一次充气持续时间以不超过1~1.5h为宜。如需继续使用,可排气5~10min,使手部血循环恢复以后,再重新按上述步骤充气。
(二)结扎止血法
多用于皮下组织等浅层结构或有相当空隙的深部内小血管出血。先以血管钳尖端与出血组织面垂直准确夹住出血点。要尽量少夹出血血管以外的组织。助手将血管钳轻轻提起,使之尖端向下。术者持结扎线绕过血管钳。助手将血管钳放平,尖端轻轻挑起,并将血管钳侧立,使一侧钳端外露。术者在钳端下面做结扎(图1-80)。打完第一个单结后,术者保持结扎线紧张,待助手将血管钳轻轻放开并向后撤出,术者将第一单结进一步拉紧后,再做第二个单结。结扎时应避免突然用力,并应于拉紧结扎线时保持两手与结扎处三点在一条直线上,避免向任何方向牵拉,以防组织撕伤或将结扎线扯断或线结滑脱。
图1-80 结扎止血法
结扎血管时,应选择粗细适宜的丝线。过细的线容易勒破血管壁;过粗则不易扎紧。结扎较粗血管时,应做三重结扎或贯穿缝扎。结扎处不宜离血管断端过近;所留结扎线尾也不宜过短,以防线结滑脱。
出血时必须看清出血的血管,然后进行钳夹。难以显露出血血管时,可用纱布暂时压迫后再用血管钳钳夹,尽可能一次夹住,不宜钳夹血管以外过多组织,更不能盲目乱夹。较稳妥的方法是在切断血管之前预先结扎血管,然后再切断。例如,在处理大、中血管时,可先游离一小段,再用两把血管钳夹住拟切断血管的两端,然后在两把血管钳之间切断,血管两断端分别结扎(图1-81);在处理重要部位的血管时,也可以在游离血管后,用血管钳或直角钳绕血管后壁两次带线结扎拟切断血管的两端,再从两结扎线之间剪断血管(图1-82)。结扎止血方法简便,不需特殊设备,应用广泛。但若钳夹出血点时钳夹组织过多,结扎后伤口内留有较多坏死组织;或因结扎线过粗或线尾过长而致伤口内异物过多,均可成为伤口感染或切口愈合不良的诱因。(https://www.daowen.com)
图1-81 血管钳夹、切断、结扎
(三)缝扎止血法
图1-82 血管带线结扎、钳夹、切断
又名贯穿缝合止血法。多用于较大血管出血,结扎有困难,结扎线可能滑脱时。需用血管钳将血管及其周围组织横行钳夹。在血管钳下面缝针两次穿过组织做“8”字形贯穿缝合。两次进针处应尽量靠近,以免把血管遗漏在贯穿缝扎之外(图1-83)。但要注意避免刺伤血管,否则可发生血肿或出血。对较粗的血管应先用中号或粗丝线做一道结扎,然后在结扎线的远侧再做贯穿缝扎。
(四)电凝止血法
适用于较大面积的小血管出血。先用血管钳将出血点逐一钳夹。进行电凝止血时轻轻向上提起血管钳,使之除所夹的出血点以外,不与周围组织接触。擦净血管端周围组织上的血液。将电凝器与血管钳接触,待所钳夹组织发烟,即可停止电凝,松开血管钳,完成止血。由于电凝止血不易控制其电灼深度,故电凝时间不宜过长,以免烧伤组织范围过大,坏死组织过多而影响切口愈合。在空腔脏器、大血管附近及皮肤等处不能用电凝止血,以防发生并发症。对较大血管出血仍应以结扎或缝扎止血法为宜,以免术后因纤维蛋白溶解,凝血块或坏死组织脱离而发生继发性出血。
图1-83 缝扎止血法
(五)止血药止血法
是指对一般方法难以止血的创面,如肝、骨质等的渗血,用局部止血药覆盖起到局部止血的作用。常用促凝物质如吸收性明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维素、胶原丝等均为局部止血药的基本成分。其作用原理是为促进血液凝固和提供凝血块支架。这些物质能逐渐分解吸收,损伤的血管还可能恢复通畅。但使用时这些促凝药容易吸附渗血或被渗血推离伤口。为此,要用干纱布压迫数分钟或缝合固定,使之贴附于伤口组织而起止血作用。骨髓腔出血,可用骨蜡封闭出血处止血。手术部位注射肾上腺素,可促使血管收缩,减少切开后的出血。但此法可增加伤口感染机会,有时也会影响心脏功能。3%过氧化氢注入渗血创面,再用干纱布压迫,因局部氧化生热产生泡沫,可有促使局部血液凝固的作用。