三角瓣唇裂整复术
【适应证】
1.手术年龄以3-6月龄为宜。
2.生长发育正常,营养良好。
3.无全身性疾病。
4.口面部无炎性或其他病变。
5.适用于单侧唇裂。
【手术步骤】
1.术前准备
(1)必须进行全面体检,包括体重、营养状况、心肺情况;有无慢性病和上呼吸道感染;面部有无湿疹、疮疖、皮肤病等。
(2)实验室检查,包括血常规和出、凝血时间,如发现异常,应查明原因,并给予适当治疗,恢复正常后才可进行手术。
(3)术前3~5d开始用汤匙行适应性喂养,改变吸吮喂养习惯。术前1d,小儿行局部皮肤清洁处理,成人应剃须和剪鼻毛。
(4)小儿全麻的术前禁食及麻醉前用药由麻醉师决定。成人用局部麻醉,术前可给予适量镇静药。
2.麻醉
(1)小儿采用氯胺酮等药物行基础麻醉加两侧眶下孔阻滞麻醉,或气管内插管麻醉。
(2)成人采用两侧眶下孔阻滞麻醉。
3.体位 平卧、肩垫高、头稍后仰。
4.手术过程
(1)用5号细针,针尖蘸亚甲蓝,先定健侧唇峰点“1”和人中切迹点“2”。取1-2之等距离定裂隙内侧之患侧唇峰点“3”,使“1”-“2”=“2”-“3”。裂隙外侧之患侧唇峰定点“4”,即在唇红最厚部位的唇红皮肤交界处;该点还应参照健侧唇峰与口角之距离做适当的内移或外移,使两侧唇峰与口角之距离相等或相近似(图7-210)。
图7-210 唇裂修复(一)
(2)取正常侧鼻孔底(即鼻翼基底内侧至鼻小柱根部外侧缘之距)1/2宽度,分别在患侧鼻底,鼻小柱根部外侧和鼻翼基底部内侧各定点“5”“6”。使点“5”与“6”缝合后两侧鼻孔底等大。在鼻底线正中定点“7”“1”-“7”为正常唇高。“1”-“7”减“3”-“5”等于健、患侧唇高之差,该差距即为设计三角瓣底边的长度。三角瓣底边加患侧唇高即等于正常侧唇高(图7-211)。
图7-211 唇裂修复(二)
(3)以三角边长为半径,以点“4”为圆心,在外侧皮肤上画一弧线;再以患侧唇高为半径,点“6”为圆心,在下方皮肤画一弧线,两弧线相交定点“8”。“6”-“8”加“4”-“8”即等于正常侧唇高。取“4”-“8”之距为半径,分别以点“4”“8”为圆心各做一弧线,在裂隙外侧唇部皮肤上相交定点“9”;“4”-“9”-“8”形成等边三角形(图7-212)。
图7-212 唇裂修复(三)
(4)再取三角瓣边长,从点“3”平面向人中凹内定点“10”。应使“3”-“10”连线与下唇平行,角“5”-“3”-“10”近似120°。应注意点“10”不能超过正常侧人中嵴,以免破坏健侧人中嵴和加长健侧唇高。如三角边过长,点“10”必须超健侧人中嵴时,应缩短“3”-“10”距离,将等边三角形改为等腰三角形,即将“4”-“9”和“8”-“9”之距离也做相应调整,但“4”-“8”距离不变(图7-213)。
图7-213 唇裂修复(四)
(5)用蘸有 亚甲蓝 的针尖将“10”-“3”-“5”连接再次校对点“10”位置无误后,再行“6”-“8”-“9”-“4”连线(图7-214)。
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图7-214 唇裂修复(五)
(6)用11号尖刀片,按连线先切开皮肤,然后全层切透,在点“3”和点“4”唇红部切断时应多保留唇红组织,以备唇红修整之用。为使鼻翼及梨状孔缘异位的肌肉复位和减少缝合张力,特别对完全性唇裂,应在患侧前庭沟前部做松弛切口,在骨膜上向眶下,鼻底区行广泛分离。以盐水纱布轻轻填塞,即可止血(图7-215)。
图7-215 唇裂修复(六)
(7)缝合必须在无张力下进行,采用3~5号细丝线。按定点设计的各点对位,按黏膜、肌肉、皮肤次序分层缝合。缝合皮肤时应先缝合鼻底、三角瓣尖及唇峰的关键点(图7-216)。
图7-216 唇裂修复(七)
(8)三角瓣尖的缝合可采用褥式皮下缝合法。从间隙顶端皮肤进针,在间隙顶的上边皮下出针,然后缝针穿过三角瓣尖皮下,再从间隙下边的皮下进针,皮肤出针,在间隙顶端皮肤上打结。本法可以预防三角瓣尖端皮肤因缝合导致坏死(图7-217)。
图7-217 唇裂修复(八)
(9)对完全性唇腭裂病例,在鼻底部可沿裂隙两侧切口延伸各做一矩形黏骨膜瓣,向下翻转,在中线缝合,并将结置于口腔面,以此作鼻底部的口腔侧。再将鼻小柱外侧和鼻翼基底部皮肤拉拢缝合,以修复鼻底部鼻腔侧(图7-218)。
(10)鼻底修复也可采用瓦合式组织瓣缝合法,即在鼻底部点“6”延伸向下向后再向外上切开,形成约1cm大小的矩形组织瓣,向上翻转后作鼻底部的鼻腔面。在点“5”水平延伸,前后各做一纵向切口,使黏骨膜瓣向下翻,以充作鼻底部口腔面。两矩形瓣创面相对呈瓦叠式缝合(图7-219)。
图7-218 唇裂修复(九)
图7-219 唇裂修复(十)
(11)缝合唇红。如两侧唇红厚薄匀称,一般在两侧唇峰点垂直切断,唇红组织直线对位缝合。如两侧唇红厚薄不匀,可采用“Z”形瓣交叉缝合,但应注意保存唇珠(图7-220)。
图7-220 唇裂修复(十一)
(12)也可采用嵌入法,将薄的一侧唇红横向切开,厚的一侧唇红组织瓣修整后插入对侧切开之间隙中,使两侧唇红厚度均匀,唇红连续性移行较好。唇红的修整是非常灵活的,应根据患者两侧唇红组织的实际情况边修整边缝合,其原则是不能切除过多组织,以免造成唇红部平塌、紧缩。也不可保留过多组织,以免出现唇红部凹陷畸形(图7-221)。
图7-221 唇裂修复(十二)
【术后处理】
1.术后全麻清醒前,患儿平卧,将头偏向一侧,以便呕吐时口腔分泌物可以流出。注意观察患儿呼吸、脉搏和体温,发现异常及时处理。
2.全麻清醒后4h可给予少量流食或母乳,应用滴管或小汤匙喂饲,减少唇的活动,成人一般流质饮食1周。
3.术后2d去除敷料,创口暴露。用18号不锈钢丝制作的唇弓减张(图7-222)。创口暴露后,还应用3%硼酸、95%乙醇等量混合液清洁创口,保持创口清洁、干燥。如创口表面血痂形成可用过氧化氢溶液、生理盐水清洗,以防感染。
图7-222 唇弓减张固定
4.给予适量抗生素3~5d,预防感染。
5.唇弓固定一般12~14d后去除。