第五节 烧 伤
【诊断要点】
1.烧伤面积的计算。成人大面积烧伤可用“中国九分法”。小面积可采用“手掌法”。
2.烧伤程度的分类。采用三度四分法,即表皮烧伤(一度),真皮浅层烧伤(浅二度),真皮深层烧伤(深二度)和全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤(三度)。
3.应明确烧伤的原因(火焰、热液、电源、化学品及放射性物质)、作用时间及方式。
【急救处理】
1.现场急救 烧伤的严重程度与致伤因素的强度、接触时间和接触范围直接相关。急救原则是迅速解除引起烧伤的原因,检查是否合并其他损伤;保护创面,并做好转送治疗的准备工作。
2.早期处理 伤者抵达收治单位急诊室后,应首先处理危及生命的病变。有呼吸道梗阻者,如呼吸困难、声音嘶哑等,立即行气管插管或切开。合并外伤者,如颅脑、内脏损伤或有大出血、中毒等,应及时抢救,以免贻误生命。
轻度烧伤一般无全身性反应,可即给予清创。先用肥皂水将烧伤周围皮肤洗净后用清水冲洗,剃除附近毛发,创面用1∶1000苯扎溴铵或1∶2000氯己定溶液轻拭,移去脱落皮肤。常规肌内注射TAT 1500U。
重度烧伤,首先建立静脉通道。烧伤面积成人超过30%,小儿超过10%,需插入导尿管,记录首次尿量,然后记录每小时尿量、尿比重,以了解复苏效果。待血容量初步得到纠正,在患者安静的情况下再行清创。
瘢痕挛缩畸形修复术
【一般治疗原则】 瘢痕所致的畸形是外科常见病,多由烧伤、其他外伤和感染引起,尤以烧伤后瘢痕挛缩最为多见。除可以引起外形改变外,更重要的是造成功能障碍,影响劳动;时间过长还可引起关节强直、神经和血管短缩等,虽经手术治疗,功能恢复也不能满意,因此应尽早解除患者痛苦。瘢痕可分为稳定性和不稳定性两种。在不稳定性瘢痕阶段,有明显的炎性反应,瘢痕表现充血。不稳定性瘢痕可发展为增生性瘢痕,也可转化为扁平瘢痕,一般经过1~2年时间后均变成稳定性瘢痕。在不稳定阶段不宜手术治疗,因为术中出血多、手术失败率高、效果不佳,须待其转化为稳定性瘢痕后才宜手术。
【适应证】
1.影响功能的挛缩性瘢痕,转化稳定后,要及早手术治疗。
2.对眼睑外翻的畸形要及早进行修复,以预防角膜长期暴露所致的角膜溃疡。
3.疼痛性瘢痕影响功能者,可彻底切除,进行修复。
4.对易受摩擦和溃疡长期不愈的瘢痕,宜早期切除、修复。
5.暴露部位有碍容颜的瘢痕亦宜切除、修复。
【术前准备】
1.全面询问病史和做全身检查,了解患者的健康状况,如有其他急性疾病,必须在治愈后才能手术。如有慢性疾病,要全面衡量利害关系,慎重决定。(https://www.daowen.com)
2.正确预测瘢痕切除松解后创面的大小,以便准备充足的皮片或皮瓣。对于大片瘢痕,可以根据瘢痕范围有计划地分次切除,修复。
3.确定瘢痕的深度,以利选择修复的方法。如二度烧伤所引起的瘢痕较浅,切除后可用皮片修复创面;三度烧伤所引起的瘢痕则较深,切除后肌腱、血管、神经、关节或骨骼均可能外露,必须用皮瓣修复。
4.检查出血时间和凝血时间,了解患者凝血功能,如有异常,应在纠正后才可手术。
5.关节部位长期的瘢痕挛缩,可造成强直或血管、神经短缩。术前可先予中药熏洗、浸泡,也可用理疗或牵引,以矫正部分畸形,减少手术的复杂性。
6.手术区和供皮区(尤其在瘢痕陷窝内)的污物,要注意清除。对肢体的瘢痕,应在术前2~3d用1∶2000的苯扎溴铵浸泡,以避免术后感染。
【麻醉】 四肢的手术多选用神经阻滞麻醉(如臂丛、腰麻等);躯干和面、颈部的手术,则多选用全麻(如静脉麻醉和气管内麻醉)。
【瘢痕的临床类型和手术方法的选择】瘢痕的临床表现是多种多样的。为了治疗上的需要,可将瘢痕归纳为轻型挛缩和重型挛缩两大类。
1.轻型瘢痕挛缩 瘢痕深度较浅,未侵及深层肌腱、神经、骨骼和关节囊等组织。轻型瘢痕又可分为条索状、蹼状及片状瘢痕3种。
(1)条索状和蹼状瘢痕挛缩:对于轻型的条索状瘢痕(如轻度下睑外翻)可采用V-Y形成形术的方法修复。蹼状瘢痕柔软时,多可用Z形或连续Z形成形术修复。分离两侧三角瓣时,应注意皮瓣的厚度要均匀,否则可造成三角瓣坏死。
(2)片状瘢痕:切除后可直接用中厚或全厚皮片修复。
2.重型瘢痕挛缩 瘢痕组织波及深层的肌腱、血管(大动脉)、神经、关节囊和骨骼等组织,严重的烧伤甚至可造成指(趾)、肢体部分或全部缺损。此种类型可以发生各种畸形改变,如爪形手就是最常见的一种典型畸形。修复时,必须根据不同的部位和范围,选用扁平皮瓣或管状皮瓣(皮管)修复。
【术中注意事项】
1.应用止血带 手术区消毒和放好消毒巾后,首先抬高肢体,用弹力绷带将远端血液向近端驱回,再于肢体上段上止血带。四肢手术止血带不要过松或过紧。过松,只阻断了静脉血的回流,而动脉血照样流通,手术区出血反而增加;过紧,可造成神经的损伤。一般充分止血带的压力成人上肢保持在33.3k Pa(250mm Hg)以下,下肢在46.48k Pa(350mm Hg)以下即可。上止血带要记录时间,每小时放松1次(5~10min),避免远端组织因长时间缺血而造成肢体的坏死。
2.创面要彻底止血 手术如遇到大的活动性出血点,可用3号丝线结扎止血。小的出血点和渗血,可尽量用热敷、压迫的方法止血,以减少结扎线头。也可用电凝止血。如止血不彻底,术后容易发生皮片下血肿,造成移植皮片的坏死。
3.瘢痕要彻底切除 瘢痕组织要彻底切除,以利于功能的完全恢复和移植皮片的成活。切除的瘢痕缘宜呈大锯齿状,避免呈直线形。如有正常皮肤,应尽量利用,形成三角瓣,交错缝合。颈部、四肢、指(趾)等瘢痕切除后,两侧减张切开要超过侧面中线(图9-12)。如无正常皮肤残留,则应移植皮片修复(图9-13)。
图9-12 减张切开超过侧面中线
图9-13 大锯齿状切除瘢痕,移植皮片术后