一、手术前准备
手术前,要对患者的全身情况有足够的了解,查出可能影响整个病程的各种潜在因素,包括心理、营养状态,心、肺、肝、肾、内分泌、血液,以及免疫系统功能等。因此,必须详细询问病史,全面地进行体格检查;还需要进行一些涉及重要器官功能的检查评估,以便发现问题,估计患者对手术和麻醉的耐受力,并在术前予以提高,预防术中和术后并发症的发生。
患者的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性,外科手术可分为以下三种。①急症手术:患者情况危急,需在最短时间内进行必要的准备,以尽快实施手术,抢救患者生命,如张力性气胸、肝脾破裂等。②限期手术:手术时间虽然可以选择,但有一定限度,应在尽可能短的时间内做好术前准备,以免病情恶化,例如各种恶性肿瘤根治术。③择期手术:术前准备的时间可随病情的需要而定,施行手术的迟早不致影响手术效果,故宜充分做好术前准备,可使患者处于最佳状态,例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术、美容手术等。
(一)一般准备
一般准备包括心理准备和生理准备两方面。
1.心理准备 患者术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪,对手术及预后也顾虑重重。医务人员术前应根据患者的不同情况进行必要的谈话,应从关怀、鼓励出发,涉及病情、施行手术的必要性及可能取得的效果,手术的危险性及可能发生的并发症,术后恢复过程、预后及清醒状态下施行手术时因体位造成的不适等方面。态度应认真、亲切,语气中肯、理解,使患者树立信心,配合手术,乐观支持,常可收到良好的效果。对截肢术、腹部结肠造口术,必须征得患者的同意。对家属及单位负责人,应实事求是地介绍病情、治疗方法、手术预期效果、可能发生的手术意外、麻醉意外及术后并发症等,取得他们的支持和理解,并由亲属或单位负责人签署手术、麻醉协议书等。
2.生理准备 生理准备是对患者生理状态进行调整,使患者能在较好的状态下安全度过手术及手术后的治疗过程。术前应详细询问病史,仔细体格检查,结合有关化验及特殊检查,做出比较明确地诊断。对心、肝、肺、肾、内分泌、血液及免疫系统的功能、代谢与营养情况进行全面估计,以了解可能影响手术的各种潜在因素。为此,血、尿、粪常规检查,出凝血时间、心电图、肝功能、肾功能、血浆蛋白、血糖、乙型肝炎表面抗原、血液生化、胸部透视及摄片检查都是不可少的,对特殊的器官或大手术,还要进行一些特殊检查,以全面估计患者对手术的耐受力。一经发现异常应予纠正,以策手术安全。
(1)增强体质:由于手术前后限制饮食容易导致营养摄入不足,手术创伤又会增加机体能量消耗,以致影响组织修复和创口愈合,削弱机体防御感染的能力。因此,对于择期或限期手术的患者,都应有一段时间(最好有1周左右),通过口服或静脉途径,提供充分的热量、蛋白质和维生素。
(2)为手术及手术后做适应性锻炼:练习术中体位,以减少术中、术后不适,如甲状腺手术应进行颈部过伸位的锻炼,颈椎前路手术进行气管、食管推移训练,颈椎后路、胸背部手术,练习俯卧位等。术后适应性训练,包括术前练习在床上大小便,指导深呼吸和有效咳嗽的方法,术前2周停止吸烟等。
(3)维持内环境稳定:纠正贫血,水、电解质、酸碱平衡失调等,实行大、中型手术者,术前合血,以备术中、术后使用。
(4)预防感染:手术前,应采取多种措施预防感染。减少组织损伤是预防感染的重要环节,下列情况需要预防性应用抗生素:①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。②肠道手术。③操作时间长、创伤大的手术。④开放性创伤;创面已污染或有广泛软组织损伤;创伤至实施清创的间隔时间较长;清创所需时间较长以及难以彻底清创者。⑤肿瘤手术。⑥涉及大血管的手术。⑦需要植入人工制品的手术。⑧脏器移植术。
(5)胃肠道准备:术前12h开始禁食、4h开始禁饮,必要时可用胃肠减压,以免因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎;涉及胃肠道手术者,术前1~2d开始进流质饮食;有幽门梗阻者,需在术前进行用温盐水洗胃,以减轻胃黏膜水肿;对一般性手术,在术前1d应用肥皂水灌肠;如果施行的是结肠或直肠手术,应在术前1d及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前2~3d开始口服肠道抗菌药物,以减少术后并发感染的风险。
(6)其他:常规手术区皮肤准备;手术前夜,可给予镇静药,以保证良好的睡眠;如发现患者有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况,应延迟手术日期;术前应取下患者可活动的义齿,以免麻醉或手术过程中脱落或误咽、误吸;由于疾病原因或手术需要,可在术前放置胃管;进手术室前,应排尽尿液,估计手术时间长或施行盆腔手术者,应留置导尿管,使膀胱处于空虚状态。
(二)特殊准备
对外科疾病已引起全身明显影响或重要脏器有器质性病变,且功能有失代偿的患者,手术耐受力降低,除做好一般准备外,应进行特殊准备。(https://www.daowen.com)
1.营养不良 营养不良的患者常伴有低蛋白血症,往往与贫血、血容量减少同时存在,其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿,影响伤口愈合;营养不良的患者抵抗力低下,容易并发感染。因此,术前应尽可能予以纠正。术前应给予营养支持。根据不同情况,给予经胃肠营养(如给予要素饮食),或经肠外营养(经周围静脉或中心静脉营养),一般须经7~14d,方能达到正氮平衡的效果。
2.脑血管病 因手术期脑卒中不常见(一般<1%,心脏手术为2%~5%)。80%的脑血管病多发生在术后,多因低血压、心房颤动的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等:近期脑卒中史者,择期手术应至少推迟2周,最好6周。
3.高血压 高血压患者在手术中、手术后有心力衰竭、脑出血、心肌梗死和肾功能不全的危险。因此手术之前适当用药控制血压程度,但不要求降至正常后才做手术。一般用药降血压控制在180/100mm Hg以下时,手术危险减小,血压在160/100mm Hg以下者,可不必做特殊准备。
4.心脏病 心脏疾病的患者手术死亡率是无心脏病患者的2.8倍。麻醉作用、手术刺激、失血与缺氧等因素都会导致心脏病患者心律失常、心力衰竭、甚至心搏骤停。术前应注意积极纠正水电解质失衡和贫血;手术前多需内科、麻醉科、外科参与会诊,拟定有效内科支持方案,心力衰竭患者,最好在心衰控制3~4周后再考虑手术,急性心肌梗死患者发病后6个月以上且无心绞痛发作者,才考虑在良好的监护条件下施行手术。基层医院不宜对有心脏病病史的患者实施手术。
5.肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统,居第二位。有肺疾病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者,术前更应对肺功能进行评估。危险因素包括吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染、慢性阻塞性肺疾病者。无效咳嗽和呼吸道反射减弱,会造成术后分泌物的潴留,增加细菌侵入和肺炎的机会。
肺功能障碍患者的术前准备包括以下几方面:①有吸烟史者至少戒烟2周,术前鼓励患者呼吸训练,增加功能残气量,可以减少肺部并发症。②有感冒、呼吸道感染者,择期手术应推迟至治愈后1~2周;如系急症手术,需加用抗生素,尽可能避免吸入麻醉。③慢性呼吸道感染者,给予支气管扩张药和祛痰药、蒸气或雾化吸入、体位引流,以促进痰液的排出。选用敏感的抗生素,待感染控制、体温正常、痰量明显减少、痰色由黄转白,方可手术。④哮喘发作期不宜手术,急诊手术用肾上腺皮质激素控制发作。⑤吗啡抑制呼吸,阿托品增加痰液的黏稠度,应尽量不用。
6.肾疾病 肾不仅是体内代谢废物排泄的重要器官,而且具有许多其他功能。创伤、烧伤、出血、低血压、脱水、感染均可引起急性肾衰竭。急症患者的尿量是观察肾功能的重要指标。尿少时可根据血压、中心静脉压、肺动脉楔压、尿钠的检测来指导扩容治疗。除根据不同情况输全血及胶体液外,主要应以平衡盐溶液来扩容,至血压、中心静脉压、尿量恢复正常。慢性肾功能损害,可根据肌酐廓清率和血尿素氮来判定。术前应改善肾功能,避免使用对肾有毒性的药物及血管收缩药物。轻中度损害者,经内科疗法处理后,多可耐受手术,重度损害者(24h肌酐廓清率<20ml/min,血尿素氮25.3~35.7mmol/L),如需手术,须经有效的透析疗法后方可进行。
7.肝疾病 轻度肝损害,不影响手术耐受力。肝实质严重损害,肝功能不全时,术后可并发感染、败血症、出血、肝衰竭和多器官衰竭。对肝功严重损害,表现明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎的患者,均不宜行择期手术。急症手术时,必须加强保肝治疗,并力求手术简单。许多肝功能损害的患者,经过保肝治疗,多能得到明显改善,提高手术的耐受力。因此术前应积极行保肝治疗,改善全身情况,增加肝糖原的储备。
肝疾病的术前准备包括以下几方面:①注意休息,减轻肝的负担。②高糖饮食,每日300~400g。在避免血氨增高的前提下,增加蛋白的摄入量,每日可达100 g。大量的维生素B、维生素C、维生素K等。限制食盐摄入,每日不超过3g。③必要时可输入葡萄糖、胰岛素和钾盐溶液,每日1次。还可输入清蛋白、血浆、支链氨基酸及少量多次输新鲜血,以纠正贫血、增加凝血因子和改善低蛋白血症。
8.糖尿病 糖尿病患者在整个围术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多,常伴发无症状的冠状动脉疾病。对糖尿病患者的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况,并应做相应处理:①仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备。②口服降糖药的患者,应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药,应在术前2~3日停服。禁食患者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态较为适宜。③平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮症酸中毒的患者,需要接受急症手术,应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。现临床多用胰岛素泵监测、控制血糖,效果较好。
9.凝血障碍 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。病史中询问患者及家族成员有无出血和血栓病病史;是否曾输血,有无出血倾向的表现,如手术和月经有无严重出血,是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等;是否同时存在肝、肾疾病;有无过量饮酒、导致营养不良的饮食习惯;是否服用阿司匹林、非甾体抗炎药或降血脂药(可能导致维生素K缺乏);是否行抗凝治疗(如心房颤动、静脉血栓栓塞、机械心瓣膜时服华法林)等。如果有凝血障碍表现,临床确定有凝血障碍者,择期手术前应进行相应的处理。急症手术时,由于术前没有足够的时间纠正凝血障碍,必须输血浆制品。
10.下深静脉血栓形成的预防 围术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁、肥胖、吸烟、静脉曲张、有血栓形成病史、大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)等。血栓形成常发生在下肢深静脉,一旦血栓脱落,可发生致命的肺动脉栓塞。因此有静脉血栓危险因素者,应预防性使用低分子肝素,间断气囊加压下肢和口服华法林(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的患者慎用);对于高危患者(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者),可联合应用多种方法如抗凝,使用间断气囊加压等,对预防静脉血栓形成有积极意义。
(三)术前其他准备工作
手术日期确定后,应在手术前1d,开写手术前医嘱。术前医嘱按不同手术而各不相同,一般应包括下列内容:①手术时间、手术名称、麻醉种类。②手术区皮肤的准备。③胃肠道的准备(如禁食、洗胃、灌肠、安置胃管等)。④备血的数量。⑤麻醉前用药(包括术前晚用药和手术当日麻醉前用药)的名称、剂量及给予时间。⑥必要的输液、输血或抗生素及其他药物。填好输血申请单并抽取配血用的血样于术前1d送血库,用血量大者,应提前3~5d与血库联系准备。手术通知单也应于手术前日交手术室,以便准备器械及敷料。填好病理检验申请单、手术协议书等。⑦病房中手术区的皮肤准备,根据不同的手术决定范围(同手术皮肤消毒范围,参阅第1章第一节)。除紧急手术或有其他禁忌外,术前应淋浴,术前日剃除毛发,注意勿损伤皮肤,继以肥皂水洗净。备皮时应注意保暖,防止受凉。