二、小梁切除术
【适应证】
1.原发性开角型青光眼,两种以上局部降眼压药物治疗均未能控制眼压至正常范围,而视杯逐渐扩大或视野进行性缩小,应进行小梁切除术。
2.原发性闭角型青光眼,药物未能控制眼压,或不适合做周边虹膜切除术(房角粘连超过1/2圆周)的急性或慢性闭角型青光眼。
3.先天性青光眼,多与小梁切开术联合。
4.继发性青光眼,主要针对色素性青光眼和剥脱性青光眼。
【术前麻醉】 球后阻滞麻醉加结膜下浸润麻醉,儿童可用全身麻醉。
【手术方法】
1.开睑器开睑。
2.做结膜筋膜瓣,对于初次手术患者,鼻上方为最佳选择位置,以保留完好的颞上部位,便于将来再次青光眼手术。切口长度左眼从9点或9点半角巩膜缘开始至12点为止或左眼自12点至2点半或3点为止,沿巩膜面向穹窿方向分离5~6mm(图5-28①②)。
3.自结膜下用4-0的黑丝线做上直肌牵引缝线固定眼球。
4.制作正方形4mm×4mm巩膜瓣,从鼻上方角巩膜缘做两处放射状半层切口长4mm,两切口间隔4mm,然后在两切口的远心端做连接切口,向角巩膜缘方向分离巩膜瓣约1/2巩膜厚度,将分离好的巩膜瓣反置于角膜上(图5-28③④)。
5.切除小梁,在近角巩膜缘处的深层可以看到一条与角巩膜缘平行的暗黑色带,此为巩膜沟的标志,在此沟内就是Schlemm管,暗黑色带的后缘有一条由巩膜突组织组成的灰白色带,可以作为Schlemm管后界的标志。平行角膜缘做深层角膜切口长2mm,在此切口的两端各做深层巩膜切开,形成巩膜瓣,在巩膜突的上方将包括Schlemm管小梁网的深层巩膜瓣剪除。如虹膜脱出,可轻压已脱出的虹膜表面,让房水进一步流出,或在脱出虹膜的基底部做一小口,以降低前后房的压力差,促使虹膜复位(图5-28⑤⑥⑦)。(https://www.daowen.com)
6.切除虹膜根部,用虹膜镊抓住虹膜根部向右侧方向脱出,将虹膜剪紧贴角巩膜缘左侧巩膜表面剪除左侧根部虹膜,再将虹膜向左侧方向拉出,同样剪除余下的虹膜根部组织。虹膜根部组织完全切除,形成一个三角形的缺损区,缺损范围应大于小梁网组织缺损区,使虹膜根部远离Schlemm管断端开口处,避免发生粘连致管口阻塞(图5-28⑧⑨⑩)。
图5-28 小梁切除术
7.恢复巩膜瓣,缝合两个游离角和两个放射状切口。恢复结膜筋膜瓣,使该瓣的游离缘与角巩膜缘妥善相接,在瓣的两端各做一针穿过浅层巩膜的缝线结扎(图5-28○1○12)。
8.结膜下注射妥布霉素10mg,地塞米松2 mg,结膜囊涂抗生素眼膏,包扎患眼。
【术后处理】
1.青光眼术中和术后无特殊并发症的患者,术后第1天即可下床步行,不要过分限制患者的活动和强调卧床休息。但对有前房积血者则应卧床并采取半卧位或高枕体位。对术后早期眼压过低(<5mm Hg)的患者,应限制活动并避免咳嗽和擤鼻等动作。
2.青光眼术后术眼应常规应用抗生素和皮质类固醇眼药水和眼药膏,术后1周内每2小时1次,第2周期起每天4次,连续用4周。术后葡萄膜炎症严重者可全身加用皮质类固醇。
3.术后5d拆除结膜线。
4.青光眼术后不应只注意术眼而忽视对侧眼的监护,非手术眼应继续使用抗青光眼药物。如对侧眼的眼压可以用药控制,则停用口服碳酸酐酶抑制药,这有助于滤过性手术眼前房和滤过泡的形成。
5.青光眼患者术后一定要定期随访,监测眼压、视盘损害和视功能损害的变化,一旦术后眼压不能控制在理想的范围或视盘损害和视野缺损有进行性发展,应采取相应的处理措施。