神经吻合术
【手术指征】
1.清洁的锐器伤导致的神经断裂,可一期缝合或延期一期缝合。
2.若软组织或者骨骼损伤广泛,神经损伤范围难以确定,尤其是碾压伤、撕脱伤或火器伤,二期缝合神经。
3.8~12h的周围神经切割伤,污染较轻,清创后估计伤口感染的可能性很小者,可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。
4.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤,切除损伤部分和神经瘤后,神经缺损<2.0cm,或当肢体处于中立位或稍屈曲关节(<20°)和断端游离后,两断端即可无张力对合者,适合行外膜缝合或束膜缝合术。
5.周围神经损伤或病变切除后,神经缺损>2.0cm,或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后,两断端仍不能对合者,适合行束间神经束移植术。
【术前准备】
1.准备显微器械。
2.准备明胶止血海绵或凝血酶用于控制神经断端出血。
3.准备缝合用线。
4.准备充气止血带。
【麻醉方式】 上臂可以用臂丛麻醉,下肢可用椎管内麻醉或者全身麻醉。
【体位】 按不同的损伤部位,采用暴露神经所需要的体位。
【手术步骤】
1.显露神经 在充气止血带充气后,按周围神经显露途径,显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始,沿神经干逐渐向断端分离,直至两断端完全游离。神经断端游离的长度,以两端神经能对合为宜。
2.神经外膜缝合
(1)显露及游离:在空气止血带充气后,按周围神经显露途径,显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始,沿神经干逐渐向断端分离,直至两断端完全游离。神经断端游离的长度,以两端神经能对合为宜。
(2)切除神经瘤:在6×手术显微镜下,牵引神经瘤,用锐利刀片在接近正常神经处切除神经瘤(如为新鲜断裂伤,则切除断端的挫伤部分),直到断面密布乳头状突起。神经的损伤部分及瘢痕组织必须彻底切除,以免妨碍神经的再生,断端内有无瘢痕的鉴别方法如下(图3-13)。
图3-13 切除神经瘤
①手指轻扪神经断端内有无硬结,如有硬结,可能仍有瘢痕组织残留。
②用20×~25×手术显微镜观察断端。正常神经束断面呈淡黄色,稍自束膜突出,束膜境界清晰,束间组织疏松。
(3)切除神经断端周围的瘢痕组织:使缝合后的神经位于血运良好的组织床内。
(4)止血:放松空气止血带,彻底止血。对神经断端出血,先用盐水棉球压迫止血,如仍有出血,可在手术显微镜下用9-0线结扎,或用双极电凝器止血。
(5)对合神经束:试将两断端对合,如无回缩,说明两断端可在无张力下对合。在手术显微镜观察下,先将两断端的营养血管及系膜旁膜对合。再根据断面上神经束的大小及位置,逐一对合(图3-14)。
图3-14 对合神经束
(6)外膜缝合:在两断端对应的0°及180°两处,用7号~9号无损伤针线缝合外膜各1针,打结后留作牵引。然后同小血管端端缝合术一样,在两定点线之间,做间断等距缝合。前侧外膜缝合完成后,将神经断端翻转180°,用相同的方法缝合后侧外膜。缝合必须在手术显微镜下进行,打结的松紧度以两断端神经束刚刚对合为好,过紧可引起神经束卷曲。缝合过程中,如有神经束外露,可用镊子轻轻推入,继续对合(图3-15)。
3.神经束膜缝合术
(1)显露与游离:同神经外膜缝合术。(https://www.daowen.com)
(2)切除神经瘤:切除神经瘤的方法与神经外膜缝合相同。切除神经瘤后,将两断端的外膜环状切除5~10mm,使神经束裸露(图3-16)。
另一种方法,是将接近神经瘤的正常外膜纵行切开并环状切除5~10mm,再将正常的神经束分成4~6个束或束组,然后沿神经束或束组向断端分离,直到接近瘢痕组织或神经瘤时切断,露出正常神经束的断面,并使这些断面处在不同的平面上(图3-17)。
图3-15 外膜缝合
图3-16 显露神经束
图3-17 神经束(组)断端分离
(3)对合神经束:理论上应将两断端的运动神经束和感觉神经束正确辨认,对应缝合,则效果良好。区分运动神经束与感觉神经束的方法虽然很多,但简单实用的方法很少,临床上采用的方法如下。
①参考Sunderland不同神经断面的神经束分布图,将两断端的运动束和感觉束分别对合。
②用生理电刺激远端各神经束或束组,凡引起远侧肌肉收缩的,为运动神经束,没有反应的,为感觉神经束。同样刺激近端各种神经束或束组,凡引起患者疼痛的,为感觉神经束;反之,则为运动束。
③先对合两断端的营养血管及神经系膜,然后再根据神经束或束组的大小、形态及位置,分别对合。
检查完毕后,将两端的感觉束和运动束分别对合在一起,准备缝合。
④止血:松开止血带,彻底止血,特别注意神经断端的止血。
⑤缝合:对合神经表面的营养血管后在距断端约20mm外膜的0°及180°处,用7号无损伤针线各缝合1针,拉拢打结(图3-18)。
图3-18 缝合
拉拢程度以神经束断面刚刚接触为度。此时如有神经束断端对合不良,可再将其修整对合。外膜缝合2针的目的,一是减少神经断端的张力,二是防止断端扭转,使神经束能准确对合。用9号或11号无损伤针线,缝合较粗的神经束或束组,缝针只穿过束膜,切勿太深,以免穿入神经纤维(图3-19)。
图3-19 缝针只穿过束膜
束组缝合时只缝合神经束周围的结缔组织(图3-20)。
图3-20 缝合神经束周围结缔组织
每根神经束缝1~3针,束组可再加缝1~2针。缝线不可过密,打结不可太紧,以免神经束卷曲。一般先缝合断端中央的神经束,再缝合接近外膜的神经束。当大部分神经束缝好后,可用镊尖将一些细小的神经束对合,稍等片刻,组织液凝固后,可使其黏合,而不需缝合。调转外膜牵引线,将神经断端翻转180°,缝合后侧的神经束。检查神经束对合满意后,可以拆除外膜牵引线,假如神经断端有张力,也可保留牵引线(图3-21)。
图3-21 神经束缝合
【术后处理】
1.上肢使用石膏托屈曲位固定4周,然后换用逐渐伸展的塑料夹板固定2~3周。
2.下肢屈曲位石膏固定6周,再根据缝线处的张力,使用长腿支具控制膝关节伸直4周或更长时间,直至膝关节可以完全伸直。
3.换药拆线去除石膏夹板或管时,避免在缝合口产生张力。