皮肤撕脱伤
【诊断】
1.片状撕脱伤 下肢被汽车碾轧损伤多为此型,其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱,肌肉、肌腱等深部组织可保持完整,或合并有不同程度碾挫伤,有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常供应皮肤的营养血管,多有广泛断裂,损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失,因此如将皮肤直接原位缝合,往往因血运丧失而逐渐坏死,导致早期治疗失败。
2.套状撕脱伤 如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤,其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱,深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓,与深层组织完全分离。撕脱的层次,在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离;有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部,由于皮下结构紧密,有坚韧的掌腱膜保护,且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连,故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时,手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱,而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时,则也可连掌腱膜全部撕脱,从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。
3.潜行剥脱伤 临床特点是皮肤伤口很小,或完全没有伤口(闭合性),皮肤外表仍保持完整,但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离,有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤,如范围广泛,皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响,不加处理或处理不当,损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外,闭合性潜行剥脱伤,由于皮肤表面仍保持完整,常易被忽略,造成漏诊延误治疗。如将其直接缝合原处,极易坏死,并导致严重感染。
【治疗】
1.前期处理 在处理大面积皮肤撕脱伤之前,先要做好生命的抢救工作,积极预防和治疗创伤失血性休克,颅脑损伤应优先处理,待生命体征平稳后,再处理局部的皮肤撕脱,否则可能危及生命。
2.避免皮肤坏死、感染 大面积皮肤撕脱伤若能及时正确地处理,多能获得较好的功能恢复。导致失败的主要有以下原因。
(1)早期处理时错误地将已经失去血运的撕脱皮肤缝回原处,结果因撕脱皮肤血运不能重建,致使皮肤逐渐坏死。
(2)清创不彻底,创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物,虽经清创植皮,但由于失活组织坏死、液化及感染,致使植皮失败。
3.创面闭合的方法 大面积皮肤撕脱伤,彻底清创后,必然造成大面积的皮肤缺损,除创面周边残留皮肤血运良好可以缝合外,多不能直接缝合,可采用下列方法闭合创面。
(1)将撕脱皮肤经过处理后再植回原处:如撕脱的皮肤血运虽已丧失,但皮肤本身无明显的碾挫损伤。可将撕脱皮肤整块切取下来,反放在鼓式取皮机上,切去皮下脂肪,做成大张断层皮片,成为游离皮植回原处,并将皮片上戳多个小孔,以利引流,不致术后皮下积血、积液,影响愈合。在将切取的皮肤植回原处前,先用1‰苯扎溴铵浸泡10min,再用庆大霉素生理盐水(500ml生理盐水内加庆大霉素16万U)清洗。植皮后肢体稍加压包扎,1周后看伤口植皮愈合情况。术后用石膏托制动。此方法的优点是不需再另外取皮,可减少患者的手术负担,有较大的实用价值,而且愈合后功能良好(图9-1~图9-3)。
图9-1 将失去血供的撕脱皮肤切下(https://www.daowen.com)
图9-2 切去皮下脂肪
图9-3 缝合皮片
(2)大片中厚游离植皮:也是一种常用的方法,若撕脱的皮肤已有明显的碾挫伤不能利用时,可另外取皮游离移植于创面。此法对任何大小创面(除有骨、肌腱、神经、血管等组织裸露部分),一般创面均可适用(图9-4-图9-6)。
图9-4 切皮机取大片皮瓣
图9-5 缝合皮瓣
图9-6 植皮后打包缝合
(3)转移皮瓣:清创后大部分创面都可用游离植皮覆盖。对有骨、肌腱等组织外露部分,不能用游离植皮,可采用转移皮瓣修复创面。很多病例因创面过大,周围无条件做局部皮瓣转移,可将外露的骨、肌腱等组织用周围的软组织或肌瓣转移覆盖,然后再做游离植皮。如用腓肠肌或比目鱼肌移位覆盖胫骨或腘窝部血管神经等,都可取得良好的效果。也可行远位皮瓣带蒂或岛状移植。例如上臂部缺损可用侧胸部皮瓣,伴有肌肉组织缺损可用背阔肌皮瓣修复,前臂部可选用腹部皮瓣,范围广泛时,还可使用联合皮瓣修复。
4.皮肤坏死、感染创面的处理 在许多情况下,已经发生皮肤坏死、创面感染。这时处理的原则是尽早切除坏死组织,植皮消除创面。最好在坏死皮肤、皮下组织尚未发生液化之前清除坏死组织,尚可在深筋膜上植大张中厚皮片,并戳洞引流,对范围较大的皮肤坏死,可尽早分期切除坏死皮肤,中厚植皮,位于关节部位宜植厚或中厚皮片或全厚皮片,以利于术后关节功能的恢复。一般清除坏死皮肤、坏死组织及失去活力的一切组织后,创面湿敷3~4d,即可植皮。如创面坏死组织较多,一次清除不彻底或感染严重者,则需勤更换敷料,同时每次剪去逐渐坏死的组织,并用盐水持续湿敷,利于引流。一般经上述处理后,很快会出现鲜红、结实、比较适合植皮的肉芽创面。然后进行大张游离植皮,成活后比邮票植皮的功能更好。