手术后并发症的防治
1.出血 为术后最严重并发症之一。出血量根据伤口渗血或引流管内出血多少及全身情况加以判断。术后24h内发生的为早期出血,术后7~10d出血为晚期出血。早期出血多为术中止血不彻底或血管结扎不牢所致;晚期出血则由于血管结扎处缺血坏死、结扎线脱落或局部感染后组织坏死,累及较大血管所致。
术后出血表现为失血性休克,如中心静脉压低于0.49k Pa(5cm H 2 O),每小时尿量少于25ml,经输血输液后短时好转后又恶化,或呈进行性加重者,首先考虑为手术后出血。位于体表的手术后出血容易发现。胸、腹腔内的手术比较隐蔽,术中放置引流管后则比较容易发现。腹部手术后无引流管者,临床应注意密切观察,必要时行腹腔穿刺抽吸是否有新鲜血以明确诊断。
少量渗血,经更换敷料、加压包扎、给予止血药即可止血。如患者有内出血和休克表现,应立即快速补液、输血,并准备立即手术止血。
为预防术后出血,要求术中止血严密,手术结束时,再仔细检查确认无出血后再关闭切口。渗血创面尽可能处理好,如考虑到术后有渗血可能的,应放置引流管。
2.切口感染 引起术后切口感染的原因如下:①细菌污染,Ⅱ类和Ⅲ类切口均可受到细菌的污染,即使Ⅰ类切口,由于空气中细菌的存在、患者术野皮肤难以彻底无菌,或医务人员没有严格遵守无菌操作规程等,均可造成伤口的细菌污染。②手术操作粗暴,组织损伤重,止血不仔细,形成血肿,增加感染机会。③各种原因造成的身体抗感染能力降低;如年老体弱、营养不良、基础疾病(如糖尿病、动脉硬化、肥胖等)、术前长期使用肾上腺皮质激素或接受放疗、化疗等。
手术切口常在术后2~3d疼痛减轻,如无其他感染,体温、脉搏和白细胞计数逐渐恢复正常。如逾期疼痛不减或在减轻后又加重,体温增高,则首先应检查伤口,可见切口有红、肿、热、痛及压痛的炎症表现。如已化脓,则可有波动。感染位置深时,肿胀、压痛明显,但局部仅轻度发红,波动也不甚明显。如有可疑,在切口压痛最明显处拆除一针缝线,用血管钳撑开,探入切口,观察有无脓液或渗液流出,并做细菌培养。
感染的早期应根据情况使用有效的抗生素,无菌切口感染常为革兰阳性球菌。消化道的手术常是肠源性革兰阴性杆菌,下消化道常合并有厌氧菌,要注意抗厌氧菌治疗,常联合应用一种氨基糖苷类药物加甲硝唑,以后可根据脓液培养药敏的结果,以及患者的反应,调换有效抗生素。对体质弱的患者应输全血、血浆或清蛋白。积极控制糖尿病或其他有关疾病,增强患者的抵抗力。脓肿形成前局部进行理疗,争取炎症消散;已形成脓肿者,应及时切开,通畅引流。较大的切口感染,在切开引流及炎症完全控制后,可行二期缝合,以缩短愈合时间。另一种较轻的是缝线感染,在针脚周围形成红晕或浅表脓肿,这种患者多无全身症状,缝线拆除后,即可痊愈。
为预防切口感染,应注意严格无菌操作;手术轻柔,止血完善;充分的术前准备,提高患者的耐受力。对有指征的患者,预防性地使用抗生素,特别是在手术开始前或麻醉诱导期用药最为有效。
3.切口裂开 常发生于腹部及关节处切口,是腹部手术后的一个严重并发症,死亡率在10%以上。发生腹部切口裂开的原因:①营养不良,组织愈合能力低;②切口缝合技术有缺陷,如组织对合不齐,缝线打结不紧等;③腹内压增高,术后呕吐、咳嗽、打喷嚏、呃逆、腹胀及排便、排尿困难等。
腹部切口裂开多发生于术后1周左右,皮肤拆线后1~2d。由腹内压剧烈增高引起,也可发生于术后2~3d。术后17~18d,很少发生切口裂开。患者常在一次突然腹部用力后,切口有撕裂的声响,同时有疼痛和切口松开的感觉。如为全层裂开,检查时发现切口裂开处有浅红色液体外流,肠或大网膜膨出腹壁外,伴有肠麻痹。如仅深层破裂,皮肤缝线完整,线结处有血性渗液,内脏可突出到皮下,皮下出现柔软的肿物隆起。
腹部切口完全裂开者,应立即以无菌生理盐水敷料覆盖膨出的内脏并以无菌治疗碗保护,以腹带加压包扎,嘱患者不要用力。立即送手术室,麻醉后在无菌条件下复位内脏,然后用粗丝线或合金线行腹壁全层贯穿间断缝合。并行胃肠减压。切口部分破裂开,可暂不手术,待病情好转后择期行切口疝修补术。
为预防术后腹部切口裂开,对有影响伤口愈合因素的患者,应行预防性减张缝合,及时处理腹内压增高的因素,切口要用腹带妥善包扎。(https://www.daowen.com)
4.肺不张与肺感染 发生原因:①胸部和上腹部大手术后,呼吸肌的活动受到一定的限制;②呼吸道的分泌物不能有效地咳出;③呕吐物的误吸也是引起肺不张的原因之一。肺不张发生后,常继发肺部感染,如肺炎、肺脓肿等。老年人、长期吸烟者及急慢性呼吸道感染的患者,尤其容易发生呼吸道并发症。
常见于术后2~3d,由于缺氧、二氧化碳蓄积,患者表现烦躁、呼吸急促,心率增快和血压升高。严重者可出现呼吸困难、发绀、心动过速、血压下降、甚至昏迷。继发感染时则表现发热、咳脓痰。体格检查时,叩诊常在后胸肺底部局限性浊音或实音,听诊有局限性湿啰音、呼吸音消失或出现管状呼吸音。白细胞计数及中性粒细胞计数增加。血气分析表现为氧分压降低和二氧化碳分压升高。X线检查可进一步证实诊断。
鼓励患者有效咳嗽及深呼吸,医务人员可协助患者咳痰,用双手保护伤口,让患者深吸一口气后,再用力将痰咳出。如患者咳嗽无力或因痛不敢咳嗽,可用吸痰管吸出痰液,并引发患者的咳嗽反射。必要时用纤维支气管镜吸痰或行气管切开吸痰。痰液稠厚可用蒸气或超声雾化吸入,并口服氯化铵,以使痰液变稀,易于咳出。选择适宜的抗生素,除全身使用外,尚可在雾化吸入中使用。
肺不张及肺感染的预防应针对病因,采取相应措施。①吸烟者应于术前2周停止吸烟;②术前锻炼深呼吸,腹部手术前练习胸式呼吸,胸部手术前练习腹部呼吸;③伤口包扎不宜过紧;④镇静、镇痛药物使用适度;⑤预防呕吐物误吸;⑥腹胀者行胃肠减压,以利膈肌运动;⑦鼓励患者咳嗽、深呼吸,早期活动,及多次翻身并拍打胸背部,利于肺的膨胀和痰液的咳出,防止分泌物坠积于肺内;⑧痰液稠厚者应及时处理。
5.尿路感染 发生原因:①尿潴留是术后并发尿路感染的最常见原因;②长时间留置导尿或多次导尿;③残余尿量增多。
尿路感染多发生于膀胱,上行感染可导致肾盂肾炎。急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛,一般无全身症状。急性肾盂肾炎多见于女性。主要表现为畏寒、发热,肾区疼痛。尿常规检查可见红细胞、脓细胞。镜检可以发现白细胞和细菌,细菌培养可明确菌种,以便选择有效的抗生素。
对尿路感染的治疗:①应用抗生素治疗;②鼓励患者多饮水,每天饮水1500ml,已达到冲洗泌尿系的目的;③使用颠茄类解痉药解除膀胱痉挛,碱化尿液减轻对膀胱刺激,以改善症状;④当尿潴留量超过500ml时,应留置导尿管,持续引流,使膀胱处于空虚状态。
尿路感染的预防,重要的是防止和及时处理尿潴留,导尿或膀胱冲洗时,应严格执行无菌操作。
6.深静脉血栓 深静脉血栓的形成原因及预防在本书相关章节介绍。在此只介绍表现和处理。
下肢深静脉血栓形成多发生于左下肢。发生于小腿腓肠肌静脉丛者称周围型,发生于髂股静脉者称中央型。以上两型血栓均可蔓延整个下肢,称为混合型,这是临床上最多见的类型。周围型者,由于血栓范围较小,不影响血液回流,而且由于手术后创伤反应的掩盖,临床上常易忽略。中央型者,有下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、内收肌管处的压痛等,比较容易发现。手术后应注意测量小腿的周径,周径增粗,可能是深静脉血栓形成的水肿引起。检查腓肠肌和内收肌管处有无压痛,Homans征阳性,提示腓肠肌静脉丛血栓形成。超声检查、电阻抗体积描记检查和深静脉造影,可进一步明确诊断。
周围型病期不超过3d者,可实施溶栓疗法。中央型病期在48h以内者,可以手术取栓;72h以内者用溶栓疗法。病期超过3d的混合型病变仅能用抗凝疗法,防止血栓扩展。静脉滴注低分子右旋糖酐,口服双嘧达莫和阿司匹林有祛聚作用,可用于其他疗法的辅助治疗。