胆囊造口术
胆囊造口术是一种较简单的急救手术,目的在于引流胆汁、降低胆压,消除胆道炎症,对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石症的重危患者,能挽救生命,改善全身及局部情况,为再次手术打下基础。这种手术必须在胆囊管及肝总管无梗阻时才能奏效。现在,由于大部分患者可行一期胆囊切除,以及胆囊穿刺置管引流术的运用,故此手术已较少应用。
【适应证】
1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔,胆石症伴有中毒性休克、败血症。
2.胆囊炎、胆石症病变严重,肝十二指肠韧带区域有严重炎症、水肿,分离易出血,粘连重,解剖关系不清,胆囊切除有困难者。
3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗阻,做内引流术有困难,或作为根治性手术的初次准备性手术。
4.胆囊底或体部的外伤性破裂,而患者全身情况很差者。
【术前准备】
1.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2.应用广谱抗生素控制感染。
3.黄疸患者凝血机制多较差,术前需用维生素K,术中应用止血药静脉点滴。
4.重症患者应输血。
5.中毒性休克患者应积极抢救休克治疗,但经一段时间抢救,休克仍无好转者,则应边抢救边手术。
6.有肠麻痹或腹胀者,术前行胃肠减压管减压。
【麻醉】 一般选用硬膜外或全麻。对病情危重者,以局部麻醉为宜。
【手术步骤】
1.体位 仰卧位,头胸部右腰部稍垫高,膝下放软垫使腹肌松弛。
2.切口 一般采用右上腹直肌切口,长约12cm,若患者肥胖或肋弓角宽,也可用肋缘下斜切口(Kocher’s incision),外侧勿超过第9肋尖,不然将影响到很多运动神经。
3.探查 由于病情严重,不宜行广泛探查,主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔,胆囊内有无结石、蛔虫,尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔,可轻挤胆囊,试验能否排空,以证明有无结石梗阻(图2-188)。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障,若不妨碍探查,最好不全部分离。病情允许时,应进一步探查胆道,再探查肝、脾、胰等。
图2-188 轻挤胆囊,试验能否排空
4.穿刺减压 显露胆囊底部,其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处做造口,先在胆囊壁上做一直径为1cm的荷包缝合,暂勿结扎。轻轻提起缝线,在其中央穿刺,抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、浑浊度,有无脓性改变,并送镜检及培养(图2-189)。
图2-189 缝牵引线后穿刺减压
图2-190 缝两圈荷包缝合后,切开胆囊
5.胆囊造口 在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口(图2-190),切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石,应用刮匙或取石钳取出结石(图2-191)。必要时,以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内多数的小结石,可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石,可用手轻柔推挤,将结石移至胆囊内再取出(图2-192)。胆囊内放入一条蕈状或伞状管,深3~4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻,拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处,再做一荷包缝合、结扎固定(图2-193)。如胆囊切口较大时,可用丝线将胆囊切缘做全层间断缝合,外层再褥式内翻缝合(图2-194)。如胆囊壁有坏死区域,则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护,引流管穿过网膜引出(图2-195)。但一般情况下无此必要,以免增加组织粘连,增加二期手术分离的困难。
图2-191 取出结石
图2-192 用手指推挤出胆囊颈部结石
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图2-193 安放引流管,收紧荷包缝合
图2-194 如切口大,可做两层缝合
图2-195 胆囊壁有坏死区者用网膜覆盖
6.处理引流管,缝合腹壁 吸尽腹腔脓液后,在胆囊下放一条香烟引流,与胆囊引流管一起自右侧腹壁另做一小口引出。引流切口不可太紧,以免拔除香烟引流时困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针(图2-196)。引流管在腹腔内行径应注意不要扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针,以防脱落。香烟引流用安全针固定(图2-197),以免滑入腹腔。将大网膜覆盖于胆囊周围,预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连,为二次手术创造有利条件。
图2-196 将胆囊底部固定在腹膜上
图2-197 引流管和香烟引流一起自腹壁另切小口引出
逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起,固定在腹壁上(图2-198),以防脱落和扭曲。
图2-198 引流管固定在腹壁上
7.胆囊压力 如果胆囊病变较轻,胆道压力不高,胆囊胀大不明显时,病变可能主要在胆总管、肝总管或肝内胆管,患者即使有黄疸、高热或中毒性休克症状,也不应做胆囊造口术。应该探查胆总管、肝总管,解除病源,并做胆总管的T形管引流。
【术后处理】
1.休克患者取平卧位,血压平稳后改半卧位。
2.禁食,持续胃肠减压。术后2~3d,腹不胀,肠鸣音恢复或排气时,可拔除胃管,开始进全流质饮食,并适当减少输液量。进食1~2d,如腹不胀痛,可改半流质饮食,停止输液。
3.静脉输液,补充水和电解质,纠正酸中毒,肌内注射维生素(B、C、K)。
4.给予广谱抗生素,直至体温恢复正常3d,血白细胞不高时为止。
5.危重患者适当输血。
6.术后第2日拔除香烟引流。
7.胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋,每日记24h胆汁引流量,观察胆汁颜色、浑浊度、气味、有无脓血等。术后5d起可间断用生理盐水灌洗引流管。
8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1~2d,如无不良反应,经胆囊引流管做逆行胆系造影,显示胆囊、胆管内无异常发现后,方可拔管,否则,引流管应保留至下次手术时拔除。
【注意事项】
1.病情多危重,手术应尽快解除胆道梗阻和感染,减少不必要的探查和操作。
2.因胆囊壁常较脆弱,分离粘连时,容易被撕破,扩散感染,应尽量避免。
3.用刮匙或钳取石时,或用手指推挤胆囊管内结石时,应避免损伤胆囊壁或撕断胆囊管。
4.穿刺胆囊如为白胆汁,说明胆囊管梗阻不通,则单纯胆囊引流不能解决胆道梗阻和感染问题,应争取做胆总管探查和引流。
5.胆囊引流应选用中号质软、有弹性的乳胶管,以保证引流通畅,又不致压迫损伤胆囊壁。
6.如胆囊底部或体部已有小片坏死,应在坏死部分切开或扩大穿孔,取出结石或蛔虫,放入导管造口。如胆囊颈部有穿孔,宜先做缝合,再于胆囊底部造口。