三、全舌切除术
【适应证】
1.一侧舌癌已超过中线,累及对侧不能保留时需行全舌切除术。
2.舌根肿瘤范围较广。累及两侧舌根时需全舌切除,病灶累及会厌时须行全舌及全喉切除术。
【手术步骤】
1.术前准备
(1)术前准备同舌根肿瘤切除术。
(2)双侧有颈淋巴结大时需行双侧根治性颈淋巴清扫术。如一侧未触及淋巴结大可行功能性颈淋巴清扫术,保留一侧颈内静脉。
(3)准备肌皮瓣小血管吻合行舌再造修复术,做好供瓣区的准备。
(4)配备足够量的血,以备术中输血。
(5)做好全喉切除的准备工作,包括患者的思想工作。
2.麻醉 气管切开全麻。
3.体位 仰卧,垫肩。
4.手术过程
(1)局麻下做颈前纵切口行气管切开;接麻醉机后行双侧颈淋巴清扫术,颈部选“H”形切口(图7-163)。
图7-163 “H”形切口
(2)颈淋巴清扫术毕,做下唇、下颌骨及口底正中切开后,舌尖缝一针将舌向前牵引(图7-164)。
图7-164 舌尖牵引线
(3)将舌向前下方牵拉显露肿瘤后界,在后界以后1~1.5cm处切断舌根。如后界距会厌谷1cm以上,会厌功能可不受损伤,仅将舌体前2/3及部分舌根一同切除即可。为减少切除时出血,在行双侧颈淋巴清扫时可将双侧舌动脉结扎。根据病灶情况,若口底一侧黏膜有侵犯,应切除一侧口底组织,并行下颌骨矩形切除,保留下颌下缘,或行一侧下颌骨部分切除术。舌缺损应立即做游离或带蒂肌皮瓣舌再造术;若行一侧下颌骨及口底切除者,缺损组织较多,宜用胸大肌岛状皮瓣行舌再造术。若肿瘤侵犯舌根、会厌谷及会厌,则应行全舌加全喉切除。因切口接近会厌谷,术后会厌功能受损伤,极易发生误吸,应行全喉切除。气管上端开口于颈前,由于呼吸道与消化道分离,可防止术后食物进入呼吸道(图7-165)。
图7-165 舌切除
(4)颈淋巴清扫术后在环状软骨上方切断气管,钝性分离胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌,在环状软骨平面附近用血管钳夹住后切断结扎,充分显露甲状腺及甲状软骨(图7-166)。
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图7-166 充分显露甲状腺及甲状软骨
(5)将甲状腺峡部钝性从喉平面上分离,直到气管水平,钳夹后切开结扎甲状腺峡部,分别向外牵拉;注意缝扎两侧断端,避免引起出血。继续将甲状腺自气管上分离,显露气管深部的食管肌层。紧靠舌骨切断舌骨上肌群,避免损伤舌下神经,显露舌骨中1/3(图7-167)。
图7-167 显露气管深部的食管肌层
(6)用拉钩钩住甲状软骨一侧,将甲状软骨翻向另侧,显露其后缘,沿着边缘剪断咽下缩肌附着;再沿甲状软骨缘切开软骨膜,从切口潜行分离内侧软骨膜到梨状窝,并显露喉上血管神经束,钳夹后切断结扎(图7-168)。
图7-168 显露喉上血管神经束并切断结扎
(7)用切骨剪切断舌骨中、外1/3交界处,使中1/3舌骨连于喉头上。在环状软骨上缘切断气管,拔出气管插管,从切断口插入气管,并缝合一针固定在皮肤切口上(图7-169)。
图7-169 切断口插入气管
(8)用组织钳夹住甲状软骨,向上掀起,分离气管后壁与食管前壁肌层,向上到杓状软骨(图7-170)。
图7-170 分离气管后壁与食管前壁肌层
(9)向上与口底舌根切口相连,切除喉、舌骨中1/3、会厌及全舌。创面止血,且用生理盐水冲洗,1%氮芥稀释液冲洗浸泡后,用胸大肌肌皮瓣或其他游离肌皮瓣小血管吻合,行舌再造修复(图7-171)。
(10)气管做永久性气管造口,将环状软骨修剪,保留环形软骨环,上下左右缝合4针于颈前皮肤上。气管内黏膜稍行分离后与皮肤相对缝合,最后将气管套管插入(图7-172)。
图7-171 舌再造修复
【术后处理】
1.术后处理同舌根肿瘤切除术。
2.清醒前注意呼吸、脉搏、血压。保持气管造口清洁,气管套管通畅;有分泌物时及时用吸引器吸出。
图7-172 永久性气管造口
3.注意颈部缝合口的清洁,尽量减少被气管造口分泌物污染。
4.环状软骨保留患者反应期过后可拔除气管套管,造口盖一层纱布以防异物进入气管。如环状软骨切除,用气管软骨造口者需永久带气管套管,否则造口有可能因瘢痕挛缩,发生狭窄,影响呼吸。