咽部脓肿切开引流术
【适应证】
1.面颈部淋巴结或颌周筋膜间隙感染后肿胀区域局限,或者皮肤发红、发亮、压痛明显并伴凹陷性水肿,有波动感者,或局部疼痛加重,呈搏动性跳痛。
2.深在颌周筋膜间隙感染5d以上,疼痛加剧,体温升高,周围血象白细胞升高并核左移或穿刺有脓者。
3.发生于口底、舌体、咽侧、颈侧急性炎症,病情发展迅速,虽无典型脓肿形成指征,但可导致呼吸梗阻等严重并发症者。
4.口底腐败坏死性蜂窝织炎,无脓肿形成体征,但为及早排出腐败坏死物质及气体,减轻全身和局部症状,阻止炎症继续扩散者。
5.外伤或手术后继发感染已有脓肿形成者。
6.放射性骨坏死继发感染后脓肿形成者。
7.结核性淋巴结炎,冷脓肿波及皮下接近溃破者。
8.化脓性炎症脓肿已溃破,但引流不畅者。
【禁忌证】
1.急性化脓性蜂窝织炎,未形成脓肿者。
2.合并全身脓毒血症处于休克期者。
3.血液系统疾病或凝血机制严重不全者。
4.唇、面部疖痈虽有脓栓形成亦不宜广泛切开引流。
【手术步骤】
1.麻醉 浅表脓肿一般使用局部浸润麻醉;对颞下窝或舌根等深部脓肿或儿童可用全身麻醉或基础麻醉加局麻。
2.消毒铺巾 常规消毒铺巾。
3.切口部位选择 ①尽量隐蔽,切口在口内、不做口外切口,面部常用下颌下,颌后或发际内切口。②切口方向尽可能与皮纹一致。③切口部位尽量位于脓肿的最低位,有利脓液的自然引流。
4.切口长度 一般应与脓肿大小一致,但浅表脓肿亦可小于脓肿直径。
5.脓肿切开 按设计切口切开皮肤或黏膜,对下颌下颈部化脓性淋巴结炎,颊、舌下、眶下、下颌下间隙等浅在脓肿,此时可用大血管钳直接钝性分离进入脓腔,颞下、咬肌、翼下颌等深在间隙脓肿创缘应用二次分离脓腔的方式,即先按设计切口切开皮肤,皮下组织颈阔肌等,解剖分离该区知名血管神经后,再切开颞肌、咬肌或翼内肌附着,然后进入脓腔,引出脓液。
6.冲洗脓腔 以生理盐水反复冲洗至无明显脓液。浅在无明显渗血的脓腔可留置橡皮引流条,深在脓腔有明显渗血者应用盐水纱布或纱条填塞,无渗血者也可用乳胶管做引流。
7.包扎 除长切口需做部分创缘缝合外,一般以盐水纱布包扎创口。
8.换药 术后应根据脓腔大小,分泌量多少进行换药。换药时可用生理盐水、抗生素液等冲洗脓腔。
【注意事项】
1.切口设计应兼顾有利引流、减少术后瘢痕和神经损伤,特别深在脓腔创道较长应注意面神经的保护。
2.手术仅为达到脓液充分引流,分离脓腔时避免损伤腔壁,以减少感染扩散的可能。
3.脓肿切开引流后局部及全身症状无明显缓解多系脓液引流不畅或另有脓肿未能引流,应探明原因以补救。
4.切开引流虽为脓肿治疗最直接有效的方法,但手术必定有不同程度局部感染扩散的可能,故应注意术后有效抗生素的应用和水电解质平衡。有条件者切开引流时应送脓液培养及药敏试验,其结果对进一步用药有重要参考价值。
5.对疖痈中央形成黄色脓点,或痈有多发性脓肿,难于穿破皮肤者,可考虑在不损伤周围红肿区的前提下,由变软区做保守性切开、剪去坏死组织和脓栓,借助术后高渗盐水持续湿敷引流,切忌术中钝性分离。
眶下间隙脓肿切开术
口内切口(图6-50):适用于脓肿位于尖牙窝者,一般在2-5或5-2间的口腔前庭黏膜皱褶处切开,做横行切开长1~2cm切口。用11号刀片或15号刀片横行切开黏骨膜,血管钳钝性分离至脓腔。分离时血管钳朝尖牙窝的方向,不可向上太深或用暴力。分离至脓腔后,将血管钳轻轻撑开,脓液自然流出。反复几次后即可放入橡皮片引流,放入时要遵循“一通到底”的原则,防止引流条中途打折造成引流不畅。
图6-50 眶下间隙脓肿切口
皮肤切口:适用于脓肿局限在皮下者,可在脓肿低位做切口,切口方向应和眼轮匝肌纤维方向、鼻唇沟或面部皮纹相一致。切口长度1~1.5cm切开皮肤皮下组织钝性分离至脓腔建立引流。
颊间隙脓肿切开术
口内切口(图6-51、图6-52):脓肿局限在颊肌与颊黏膜之间者。在脓肿低位或龈颊沟即口腔前庭黏膜转折处做平行于下牙槽嵴的切口。长1~2cm,切开黏膜及黏膜下层,血管钳分离即达脓腔,置入橡皮片引流。
图6-51 口内切口
图6-52 脓肿切开
皮肤切口:脓肿在颊肌与皮肤之间局限在皮下时,范围较局限,可在脓肿低位做顺皮纹的小切口。长0.5~1.5cm,最长不超过脓肿直径的2/3。切开皮肤后钝分离达脓腔。应注意勿损伤腮腺导管、面神经颊支及下颌缘支。
颌下切口(图6-53):广泛的颊间隙感染,往往已波及颊脂垫,在皮下、黏膜下脓肿均不明显者应取此切口。在下颌骨下缘以下2cm处,长1~2cm,切开皮肤皮下组织,不切开颈阔肌,血管钳紧贴下颌骨外侧骨面进入颊部脓腔,置入橡皮片引流。
图6-53 颌下切口及脓肿切开
嚼肌间隙脓肿切开术
口内切口:适用于无开口受限者。可沿翼下颌皱襞稍外侧纵行切开黏膜,切口长2~3.5cm。用血管钳分离进入嚼肌间隙,置入橡皮片引流条。
口外切口(图6-54):适用于伴有张口困难者。切开时在下颌角及下颌骨下缘下2cm处做弧形切口,长5~7cm,切开皮肤、皮下组织,钝性分离颈阔肌,术中避免损伤颌外动脉、面前静脉及面神经下颌缘支,在颈深筋膜浅层的深面向上分离至下颌骨下缘,切开嚼肌附着及骨膜进入嚼肌间隙引流脓液,置入橡皮片引流。如已发生边缘性骨髓炎,则应早期施行病灶刮除术。(https://www.daowen.com)
图6-54 口外切口
翼颌间隙脓肿切开术
口外切口(图6-55):适用于有张口困难者。切口部位基本与嚼肌间隙脓肿切开相同。切开皮肤后,用血管钳分开皮下组织,颈阔肌。当触及下颌骨下缘,然后,将血管钳紧贴下颌骨面,向内侧分开翼内肌后进入翼颌间隙,引出脓液,置入橡皮管引流。
图6-55 口外切口
口内切口(图6-56):无张口受限的患者。切口部位在翼下颌皱襞稍外侧约0.5cm处,升支前缘稍内侧做纵向切口,长2~2.5cm,切开黏膜、黏膜下层,血管钳钝性分离,沿升支内侧骨面向后进入翼颌间隙,引流。注意不要损伤下牙槽神经、血管、舌神经。
图6-56 口内切口
舌下间隙脓肿切开术
口内切口(图6-57)。在肿胀最明显或波动区,与下颌骨体内侧面平行切开黏膜,钝性分离进入脓腔进行引流。勿损伤导管及其开口。
图6-57 口内切口
咽旁间隙脓肿切开术(图6-58)
口内切口:适用于张口基本正常的患者。口内切口位于翼下颌皱裂稍内侧长约2cm纵行切开黏膜层,深度仅达黏膜下层,勿切开过深,以免伤及咽旁间隙内的颈内动脉、静脉和第Ⅸ一Ⅻ对脑神经。切开后用血管钳钝性分离,进入咽上缩肌与翼内肌之间的脓腔即可建立引流。
口外切口:适用于张口度受限的患者。在下颌骨下缘下2cm处,长2~3cm,切开皮肤、皮下,钝性分离颈阔肌,血管钳在颈深筋膜浅层的深面向上分离至下颌骨下缘,后转向下颌支内侧向深处分离至翼内肌的内侧面即进入咽旁间隙,引流脓液。
图6-58 咽旁间隙脓肿切开
颌下间隙感染脓肿形成后,应在下颌骨下缘下2cm处做与下颌骨平行的皮肤切口,切开皮肤、皮下组织,血管钳钝性分离进入脓腔(图6-59),放置橡皮片引流。如果颌下区肿胀较重,无法确定切口部位时,可以健侧下颌骨下缘的位置来估计患侧的位置。术中应避免损伤面神经下颌缘支、颌外动脉及面前静脉。
颏下间隙脓肿切开术
切口位于口外(图6-60)。在颏下肿胀最突出区做横行皮肤切口。切开皮肤,皮下,沿切口用大弯血管钳分离至双侧二腹肌前腹之间的脓腔,置入橡皮片引流。
图6-59 切口位置及脓腔钝性分离
图6-60 颏下间隙脓肿切口
咽后脓肿
【适应证】 咽后脓肿确诊后应尽快予以排脓处理。
【手术步骤】
1.手术器械准备 主要有长柄尖刀、长血管钳、穿刺吸引长针头和注射器、吸引器、开口器,以及气管切开包和氧气等。
2.麻醉 婴幼儿急性咽后脓肿,经口腔切开引流者,不用任何麻醉。儿童或成人可在局部涂布1%丁卡因麻醉。经颈外侧切开者可用1%普鲁卡因浸润麻醉。有牙关紧闭者,并发食管周围脓肿而手术时间较长,或已行气管切开术者,可考虑全身麻醉。对小儿,咽反射敏感和特异体质者,目前多主张术前用阿托品肌内注射,可抑制迷走神经兴奋,减少反射性喉痉挛、心脏传导阻滞及休克发生。
3.体位 成人可采取坐位或卧位进行穿刺抽脓。婴幼儿多采用仰卧头低位,一助手用双手固定其头位,另一助手用中单包好患儿上肢及躯干,扶按其双肩。
4.经口腔切开排脓术(图6-61) 用直接喉镜,将咽后脓肿充分暴露。先用穿刺针在脓肿隆起处穿刺抽吸脓液,减低脓腔压力。再用扁桃体刀或尖头刀在穿刺处或偏下方,切开长1~2cm,然后用止血钳扩张之,用吸引器吸引脓液。
图6-61 经口腔切开排脓
结核性脓肿可经口腔做多次穿刺抽脓,然后注入链霉素和异烟肼溶液于脓腔内。如穿刺无效可做颈侧切开引流术。
5.经颈侧切开排脓 适用于慢性咽后脓肿。患者仰卧,肩下垫枕,头偏向健侧,常规消毒患侧颈部皮肤铺巾。切口区皮肤及皮下用2%普鲁卡因浸润麻醉,于胸锁乳突肌后缘,上自下颌角平面,向下做一长5~6cm切口,切开皮肤及皮下组织。分离浅深筋膜,将胸锁乳突肌及其深面的颈动脉鞘向前拉开,即可到达咽后间隙。用手指摸清脓肿部位,再用止血钳分离软组织,即可进入脓腔。引流口应尽量扩大些,并用手指伸入脓腔,探查并分离可能有粘连性囊腔,如有游离死骨应取除,放置引流条,切口不必缝合。术中应特别注意勿伤及颈交感神经节,以免发生颈交感神经麻痹综合征。
【术后处理】
1.经口腔切开引流后,术后每天应用长止血钳分离切口,排出积存的脓血,直至脓液排尽为止,一般3~4d即可无脓。
2.若经颈侧切开途径引流时,术后应每天换药1次,更换橡皮引流条,直至炎症消退,使伤口由内向外自行愈合。
3.全身应用足量抗生素或抗结核药物治疗。
4.术后尚需注意呼吸,以防发生喉阻塞。
【注意事项】
1.咽后脓肿临床上一经确诊,检查时要准备好吸引器及气管切开等抢救设备,要注意勿碰破脓肿,以防大量脓液流入气管引起窒息。
2.手术体位要取头低足高位,脓肿暴露后应先以粗长针头穿刺抽吸脓液,以减低脓腔内压力,避免切开脓腔时因压力过高,大量脓液流入下呼吸道引起窒息或吸入性肺炎。
3.对结核性脓肿,有颈椎骨质破坏者,不可将头位过于后仰,以防发生颈椎脱位,引起突然死亡。因此,术前最好做颈椎石膏固定。
4.可适当应用抗生素,避免并发纵隔炎,或大血管糜烂出血。
5.若遇脓肿突然破裂,应立刻将患者置于头低位,使脓液自口腔流出,以防窒息。