输卵管结扎术
【适应证】
1.已婚妇女自愿要求输卵管结扎术且无禁忌证者。
2.因某种疾病,如心、肾疾病及严重遗传病等不宜妊娠者。
【禁忌证】
1.有感染情况,如腹部皮肤感染,产时产后感染,盆腔炎等。
2.全身情况虚弱,不能经受手术者,如产后出血、贫血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶段。
3.24h内2次(间隔4h)测量体温,均为37.5℃以上者,暂缓手术。
4.严重的神经症者。
【手术时间】
1.以月经后3~7d为宜,应尽量避免在排卵后或月经期进行。
2.分娩后、中期妊娠引产流产后、人流后。
3.自然流产正常转经后,药物流产两次正常月经后。
4.哺乳期闭经排除妊娠后。
5.取出IUD后。
6.剖宫产、小剖宫产或其他开腹手术同时。
7.妊娠或带器者要求绝育,必须先终止妊娠或取出节育器,然后进行输卵管结扎。
【术前准备】
1.做好术前咨询,夫妻双方知情,签署同意书。
2.详细询问病史,注意有无腹部手术史。
3.做体格检查,包括测量体温、血压、脉搏,心肺听诊及妇科检查。必要时查宫颈防癌刮片。
4.查血、尿常规及出凝血时间;做肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查。必要时行X线检查。术前应完成病历记录。
5.采用普鲁卡因麻醉者应做皮试。
6.腹部备皮,包括脐部处理。
7.临术前排空膀胱,注意有无残余尿。尿潴留者应留置导尿管。
8.必要时,术前0.5~1h给予镇静药。
9.术前空腹或禁食4h后。
【手术准备】
1.手术必须在手术室进行。
2.术者穿手术用衣裤,戴帽子、口罩,常规刷手后戴无菌手套。
3.受术者取平卧位或头低臀高位。
4.用2.5%碘酊及75%乙醇或碘伏消毒皮肤。消毒范围上达剑突下,下至阴阜、耻骨联合及腹股沟以下,并至大腿上1/3处,两侧达腋中线。
5.用无菌巾遮盖腹部,露出手术视野,并罩无菌大单。
【麻醉】
1.切口部位注射0.5%~1%普鲁卡因,做局部浸润麻醉。亦可选用0.5%利多卡因。
2.也可酌情选用其他麻醉方法。
【手术步骤】
1.以选择纵切口为宜,也可选用横切口,长2~3cm。产后结扎者,明确宫底的高度;产后子宫过软者,轻轻按摩使之变硬,切口上缘在宫底下两横指。月经后结扎者,切口下缘距耻骨联合(上缘)2横指,即3~4cm处。
2.逐层切开皮肤、皮下脂肪,剪开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌。提取腹膜,避开膀胱和血管,避免钳夹腹膜下肠管。确认为腹膜,将其切开后进入腹腔。
3.寻找输卵管要稳、准、轻,可采取以下方法提取输卵管(图4-45)。
(1)指板法:如子宫为后位,先复到前位。用示指进入腹腔触及子宫,沿子宫角部滑向输卵管后方,再将压板放入,将输卵管置于手指与压板间,共同滑向输卵管壶腹部,再一同轻轻取出(图4-46)。(https://www.daowen.com)
图4-45 ①用卵圆钳提输卵管;②小直角拉钩协助提管
图4-46 取出输卵管
①吊钩法:将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹,吊钩背部紧贴子宫前壁,滑至宫底部后方,然后向一侧输卵管滑去,钩住输卵管壶腹部后,轻轻提起,在直视下,用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧,可能钩住卵巢韧带;如太松可能钩住肠曲。
②卵圆钳夹取法:如子宫为后位,先复到前位,用无齿无扣弯头卵圆钳进腹腔后,沿前腹壁下经膀胱子宫陷凹滑过子宫体前壁至子宫角处,然后分开卵圆钳的两叶,滑向输卵管,向内旋转90°,虚夹住输卵管壶腹部,并提起输卵管。
③提出输卵管:提出的输卵管均须追溯到伞端,确认输卵管无误。常规检查双侧卵巢(图4-47)。
图4-47 ①卷折钳夹输卵管;②辨清输卵管
(2)阻断输卵管法:有多种,建议优选抽芯近端包埋法。
①抽芯近端包埋法:用两把组织钳将输卵管峡部提起,两钳距离为2~3cm,选择峡部无血管区,先在浆膜下注射少量生理盐水,使浆膜层浮起,平行输卵管再将该部浆膜层切开,游离出输卵管后,用两把蚊式钳夹住两端,中间切除1~1.5cm,用4号丝线分别结扎两断端,远端同时结扎浆膜层,用0号丝线缝合输卵管系膜,将输卵管近端包埋缝合于输卵管浆膜层内(图4-48)。
图4-48 抽芯近端包埋法
②银夹法:将银夹安放在放置钳上,钳嘴对准提起的输卵管峡部,使峡部横径全部进入银夹的两臂怀抱中,缓缓紧夹钳柄,压迫夹的上下臂,使银夹紧压在输卵管上,持续压迫1~2s放开,上夹钳,检查银夹是否平整地夹在输卵管上。
③输卵管折叠结扎切断法(潘氏改良法):此法仅在上述方法不能实施时使用。以一把鼠齿钳提起输卵管峡部,使之折叠成双折;在距顶端1.5cm处用血管钳轻轻压挫输卵管1min;用7号丝线穿过系膜,于压挫处先结扎近侧输卵管,后环绕结扎远侧,必要时再环绕结扎近侧;在结扎线上方剪去约1cm长的一段输卵管。
以同样方法结扎对侧输卵管。
结扎结束后,检查腹腔内、腹腔各层有无出血、血肿及组织损伤;清点纱布和器械无误,关闭腹腔,用丝线逐层缝合腹壁;无菌纱布覆盖伤口。
【注意事项】
1.严格无菌操作,以防感染。仔细结扎出血点,以防出血或血肿形成。
2.手术时思想应高度集中,术中应避免因言语不当造成对受术者的不良刺激。
3.不要盲目追求小切口,应避免一刀切开全层。
4.操作要稳、准、轻、细,防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱或其他脏器。
5.寻找输卵管必须追溯到伞端,以免误扎。结扎线松紧应适宜,避免造成输卵管瘘或滑脱。
6.关闭腹腔前应核对器械、纱布数目,严防异物遗留腹腔。
7.结扎术与阑尾切除术不宜同时进行。
【术后处置】
1.填写输卵管结扎手术记录。
2.酌情给予抗生素预防感染。
3.受术者应住院观察,如有异常情况,及时处理。
4.术后5d拆线。
5.告知受术者术后注意事项
(1)术后休息21d,同时行负压吸宫术者休息1个月。
(2)鼓励受术者早期下地活动。
(3)保持手术部位清洁卫生,2周内不宜房事,流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。
(4)休息期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。
6.定期随访
(1)术后3个月内随访1次,以后可结合妇科普查进行随访。
(2)随访内容包括手术效果、一般症状、月经情况、手术切口、盆腔检查、其他有关器官检查。