五、缝合
缝合的目的是使切开或离断的组织创缘相互对合,消灭无效腔,促进伤口早期愈合。另外,缝合还可以起到止血、重建器官结构或整形的作用。
(一)缝合的种类
缝合方法很多,可依缝合后两侧组织边缘的位置将常用的缝合方法归纳为单纯对合缝合法、内部缝合法及外部缝合法。每类缝合法又各分为间断缝合法及连续缝合法两种。
1.单纯缝合法 缝合后切口两侧组织彼此平齐靠拢。常用的单纯缝合法有以下几种。
(1)单纯间断缝合法:为最常用的一种缝合法。可用于皮肤、皮下组织、筋膜等多种组织缝合。缝针于距创缘3~8mm(边距依缝合组织类别而定)处进入组织,于相同边距自对侧穿出(图1-90)。缝合较厚组织时,要注意尽量接近垂直方向进针与出针,否则将形成两侧边缘内翻或外翻。
图1-90 单纯间断缝合
(2)“8”字形缝合法:常用于缝合腹膜及腹直肌前鞘。此缝合法使组织对合牢固、节省时间。自距边缘5mm左右刺入,以对角线方向斜向对侧穿出。再从开始侧刺入点平齐处穿出,缝线应在腱膜深面交叉(图1-91)。若在腱膜浅层交叉,扎紧后可使腱膜纵起。
图1-91 8字缝合法
(3)单纯连续缝合:常用于缝合腹膜及肠吻合时吻合口后壁缝合。如病情危急、需要迅速结束手术时,也可用此法缝合腹壁全层。开始先做一单纯间断缝合,打结后剪去缝线短头。用其长头连续缝完切口全长(图1-92)。结束时将线尾留在穿入侧与缝针所带之双股缝线结扎。此种缝合法具有缝合速度快、打结少、创缘对合严密、止血效果较佳等优点。但抽线过紧,可使环形缝合口缩小,且若有一处断裂或因伤口感染而需剪开部分缝线引流时,均可导致伤口全长裂开。
图1-92 单纯连续缝合
(4)连续锁边缝合法:又名毯边缝合法。开始与结束方法与单纯连续缝合法同,只是每针自前一针缝合所成的线襻内穿出(图1-93)。优缺点与前者同,其防止边缘外部及止血作用较单纯连续缝合法更佳。但缝合时必须始终将缝线拉紧。锁过一针后难以将锁过的缝线拉紧。
图1-93 连续锁边缝合法
(5)皮内缝合法:分为皮内间断缝合(图1-94)和皮内连续缝合(图1-95)。表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合,如颜面部、颈部手术切口。
图1-94 皮内间断缝合
图1-95 皮内连续缝合
(6)减张缝合法:可减少切口的张力,常用于较大张力切口的加固缝合。如张力较大的腹部切口依常规方法缝合术后可能发生切口裂开,此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时,每间隔2~3针加缝一针减张缝合,针距3cm左右。其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线,于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针,达腹直肌后鞘与腹膜之间出针,再从切口对侧的腹直肌后鞘与腹膜之间进针,穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤,在结扎前缝线需套上一段橡皮管或硅胶管作枕垫,以减少缝线对皮肤的压强(图1-96)。
图1-96 减张缝合法
2.内翻缝合法 要求缝合后两侧组织边缘内翻。主要用于胃肠道吻合手术,利用内翻缝合法使两侧肠壁内翻,使吻合口周围浆膜层互相粘连,增强吻合口愈合。胃肠道吻合常做两层缝合。内层缝合为穿透肠壁所有层的全层缝合。为防止肠腔内污染液经针孔渗出造成肠腔外感染,常在内层缝合之外再加一层只包括肠壁浆膜肌层的内翻缝合,将内层缝合之针孔包埋。
(1)间断全层内翻缝合法:于距缝合组织浅层边缘3~5mm处进针,距深层边缘2mm处穿透全层出针,再于对侧做相反方向缝合。结扎后使浅层组织内翻(图1-97)。用于胃肠道吻合内层缝合时,要自一侧肠腔内刺入,行针至肠腔外。然后再由对侧肠腔外进入肠腔内。注意针孔在浆膜肌层之边距大于黏膜层,如此即可在肠腔内结扎,使线结留在肠腔内,便于两侧浆膜肌层之互相粘着愈合。
图1-97 间断全层内翻缝合法
(2)连续全层内翻缝合法:用于肠吻合口前壁全层内翻缝合。于吻合口前壁之上端距两侧肠壁边缘各3~4mm处由肠腔内或肠腔外开始做一针全层缝合。如自肠腔内开始缝合,在肠腔内结扎之后,于距结扎3mm处再将针线穿至肠腔外。在肠腔外垂直越过吻合口至对侧,穿透对侧肠壁。距刺入点3mm处再穿出肠腔(图1-98)。随时拉紧缝线,使两侧边缘内翻。至缝完吻合口前壁全长后打结。
图1-98 连续全层内翻缝合法
(3)间断浆膜肌层内翻缝合法:为胃肠道手术中最常用、最基本的浆膜肌层内翻缝合法(图1-99)。于距吻合口边缘外侧约3mm处横向进针,穿经浆膜肌层后于吻合口边缘附近穿出。越过吻合口于对侧相应位置做方向相反的缝合。每两针间距3~5mm。结扎不宜过紧,以防缝线勒破肠壁。
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图1-99 间断浆膜肌层内翻缝合法
(4)间断褥式浆膜肌层内翻缝合法:本缝合法系由两个间断浆膜肌层内翻缝合法组成(图1-100)。缝合后在伤口的一侧露出线襻,缝线两游离端均在另一侧肠壁上。结扎后,吻合口两侧肠壁上分别纵起与吻合口平行的浆膜肌层皱襞互相紧密接触。本缝合法组织聚合力虽较间断浆膜肌层内翻缝合法强,但也可能更多地损伤血液供应,故多用于组织脆弱或水肿的缝合。
图1-100 间断褥式浆膜肌层内翻缝合法
(5)连续浆膜肌层内翻缝合法:在开始及结束两端各做自身结扎(图1-101)。缝合时须将缝针的方向倾斜,使缝线与创面斜交。此种缝合法除可用于肠吻合口之外层缝合外,也可用于胃肠道残端的闭合。
图1-101 连续浆膜肌层内翻缝合法
(6)荷包缝合法:用于埋藏阑尾残端,缝合胃肠穿孔或固定胃、肠、膀胱及胆道造口等引流管。本法基本同连续浆膜肌层内翻缝合法,但缝线两端待缝合完毕后方可结扎(图1-102)。缝合完毕后,先做一单结,并轻轻向上牵拉,将组织如阑尾残端或肠道穿孔边缘内翻。若助手从与线结相对部位上提缝线,将有助于内翻组织的包埋。将内翻组织包埋后拉紧缝线,完成结扎。
图1-102 荷包缝合法
(7)连续褥式浆膜肌层内翻缝合法:用于胃肠道吻合时包埋内层缝合,也可用于包埋胃肠道残端的外层缝合。开始先做间断浆膜肌层缝合。结扎后,于距切口边缘2~3cm处刺入一侧肠壁浆膜肌层。在黏膜下层内沿与切口边缘平行方向行针3~5mm。穿出浆膜肌层,垂直横过切口,在与出针直接对应的位置穿透对侧浆膜肌层做缝合(图1-103)。结束时,拉紧缝线再做间断浆膜肌层缝合后结扎。
图1-103 连续褥式浆膜肌层内翻缝合法
3.外翻缝合法 外翻缝合法与内翻缝合法相反,缝合结扎后将使缝合边缘外翻。常用于松弛皮肤的缝合、减张缝合及血管吻合等。
(1)垂直褥式外翻缝合法:适用于阴囊或老年人腹部等松弛皮肤切口的缝合。缝合后切口两侧皮缘外翻(图1-104)。缝合时先于距皮肤边缘1cm处刺入皮肤,经皮下组织垂直横过切口至对侧距皮肤边缘1cm处穿出。再于穿出侧距皮缘2mm处穿入皮下,并于开始穿入侧距皮缘2mm处穿出皮肤。结扎后两侧皮缘外翻,防止皮缘内陷所致两侧表皮相接触而影响愈合。
图1-104 垂直褥式外翻缝合法
(2)连续外翻缝合法:用于缝合腹膜或吻合血管。若胃肠胀气、张力较大或炎症所致腹膜水肿,均需用连续外翻法缝合,以避免腹膜撕破。在血管吻合术中常用于血管后壁的缝合(图1-105)。自血管腔外开始刺入血管腔内,再由对侧端血管腔内穿出。于距离1~1.5mm处再向相反方向进针。两端可与固定血管的缝线结扎。
图1-105 连续外翻缝合法
(二)各种组织缝合法
1.皮肤 一般常用单纯间断缝合法,对老年人皮肤松弛时,可用间断外翻(垂直褥式)法。以单纯间断法缝合皮肤时,每侧边距为0.5~0.6cm;针距为1.0~1.2cm。但可根据皮下脂肪厚度及皮肤的弛张度而略有增减。皮下脂肪厚者,边距及针距均可适当增加;皮肤松弛者,应适当变小。缝合深度要能将两侧皮下脂肪拉拢,以免皮下组织层内遗留无效腔,滞留血液或渗出液而诱发感染。缝合皮肤时必须用断面为三棱形弯针或直针。缝合材料一般选用丝线或尼龙线,但在包皮、阴囊或肛门等术后拆线有困难的部位可以用肠线缝合。
2.皮下组织 皮下组织缝合主要是缝合浅筋膜。在大多数切口缝合时将浅筋膜单做一层缝合,可以减少皮肤缝合的张力,并可使两侧皮下脂肪组织互相靠拢,避免残存无效腔和血浆及液化脂肪的遗留。皮下组织(浅筋膜)的缝合需用圆弯针、钢丝线做单纯间断缝合。
3.肌肉 沿肌纤维方向分开的肌肉可用中号丝线圆弯针将其分开的边缘松松对合,以不留腔隙为度,不可结扎过紧。若有较坚强的肌筋膜时,例如腹直肌鞘前壁,可用中号丝线以“8”字或间断法缝合肌筋膜并带有少量筋膜下浅层肌纤维,不须单独缝合腹直肌。对已横断的肌肉,常需用间断平行褥式缝合,并将肌肉表面肌筋膜包括在内。
4.筋膜或腱膜 筋膜和腱膜能耐受较大张力,不易撕裂,且结扎后不易有营养障碍。缝合时常用细、中号丝线、圆弯针做单纯间断缝合,避免使用连续缝合法。
5.胸膜或腹膜 一般用0或1号铬制肠线、圆弯针行单纯连续缝合,如腹膜张力较大,缝合容易撕破时,可用连续平行褥式缝合。若腹膜对合不齐或个别针距较大时,可加补1~2针单纯间断缝合。
6.胃肠道 胃肠道吻合手术常用双层缝合法。内层缝合常用细铬制肠线做全层单纯连续或连续锁边缝合法,也可二者结合使用。在肠腔较细窄时,也可用间断全层内翻缝合法。吻合口前壁常用连续全层内翻缝合法或自黏膜侧开始,在肠腔内结扎的间断全层内翻缝合法。在内层全层缝合之外,再用浆膜肌层内翻缝合法将内层缝合掩盖。若行单层吻合,应选用在肠腔内开始并结束的间断全层内翻缝合。较小的胃肠道穿孔可用间断式平行褥式浆膜肌层内翻缝合法进行修补。阑尾结扎、切除后,须在其残端根部周围盲肠壁上做荷包缝合将其包埋。
7.血管 血管缝合要求边缘外翻,使两端内膜互相接触以防形成血栓。血管吻合常用4/0、8/0号浸过石蜡的细丝线。最理想者当为带有缝线的无损伤缝针。先以连续外翻缝合法缝合吻合口后壁。其前壁也可用连续外翻法或间断平行褥式法缝合。遇有漏血处可加一针单纯间断法缝合。
(三)组织缝合注意事项
1.组织分层缝合、严密对合、勿留无效腔,是保证伤口愈合的前提。不同的组织对合将致伤口不愈,如表皮对筋膜、空腔脏器的黏膜对浆膜、伤口深面积液等,都是招致伤口延迟愈合甚至伤口感染的主要原因。
2.根据不同的组织器官类型,选择适当的缝针、缝线和缝合方法。
3.针距边距应均匀一致,整齐美观,过密和过稀均不利于伤口愈合。
4.缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象,如血管缝扎的打结应稍紧一些,而皮肤切口的缝合结扎应以切口两侧边缘靠拢对合为准,结扎太紧易致切口疼痛或局部血液循环障碍、组织肿胀、缺血坏死、切口感染化脓及愈合后遗留明显的缝线瘢痕;结扎过松则不利于切缘间产生纤维性粘连,影响切口愈合,甚至遗留间隙或无效腔而形成积液,导致伤口感染或延迟愈合。