一、切开
切开病变表层组织(切口)是显露、处理病变的开始,是外科手术的第一步,也是外科手术最基本的操作之一。
(一)切口选择的基本原则
切口选择是否得当,关系到手术区的显露,因而直接影响到手术能否顺利进行及手术效果。除面部、手、乳晕、肛门等特殊部位外,切除位于皮肤及皮下组织内体积较小,位置表浅的病变,一般多于病变表面做皮肤切口。对某些特殊部位、深部病变,包括胸、腹腔内脏及四肢关节等部位手术需行较长切口时,要注意以下几点。
1.切口应尽可能在病变附近,以便能通过最短途径显露患处。并在必要时可将切口延长。根据患者的体型、病变位置的深浅、病变性质、手术难度及麻醉条件等因素来计划切口的位置及长度。切口不应过长,以免不必要的组织损伤;也不宜过短,因显露深部困难而用力牵拉,亦可造成组织挤压或撕裂性损伤,影响组织愈合,或在出现意外情况时不便处理。
2.皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径平行,避免损伤重要的血管和神经。乳房手术要选择以乳头为中心的放射状切口,以保护乳腺小叶及乳腺管;而乳晕区,应沿乳晕边缘做弧形切口,以保护在乳头下汇结成束的乳管。
3.为了愈合后不影响生理功能,应避开负重部位,如手的掌面、足底部和肩部等,以防负重时牵拉瘢痕引起疼痛;颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致,以减少愈合后的瘢痕;避免纵形切口超过关节,遇关节手术可做横切口或S形切口,以免瘢痕挛缩而影响关节活动。
(二)组织切开
拟行较长或特殊位置切口时,可用棉棒蘸1%甲紫溶液于切口上标记,然后进行皮肤消毒及铺无菌巾。也可于切开皮肤前先用刀尖背侧轻轻画出痕迹,并做数条与切口垂直的短线,以便术后准确缝合。
在行较长切口时,由术者与助手各用一手将切口两侧皮肤固定(图1-72),然后在二手间做切口。行短小切口时,由术者用左手拇指及示指将切口两侧皮肤固定,然后在此二指间做切口。
图1-72 皮肤切开法
手术刀的刀腹与皮肤垂直,防止斜切。刀切入皮肤后,逐渐将手术刀放平至与皮肤间成30°~40°角,以刀腹继续切开,达到预计皮肤切口终点时应将刀渐竖起呈垂直状态而终止(图1-73),这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀力量,力求一次切开全层皮肤,使切口呈线状,切口边缘平滑。皮下组织可与皮肤同时切开。应避免用力不均,切开深度不一致或反复切割造成皮肤切口边缘成锯齿状。若皮下组织切开长度较皮肤切口为短,则可用剪刀剪开。皮肤及皮下组织切开后,按解剖学层次依次切开,注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官切开后,随即用手术巾保护切口周围皮肤,以减少在手术操作时器械和手与皮肤的接触机会。
图1-73 手术刀切开皮肤的状态(https://www.daowen.com)
剪开筋膜或肌膜时,可先在筋膜或肌膜上做一小切口,用组织剪伸入至其深面。张开剪刀,使之与深层组织分离后再行剪开(图1-74)。
图1-74 筋膜切开法
切开腹膜时,为了避免伤及腹腔内器官,一般先由术者用有齿镊突起腹膜,助手用弯血管钳或有齿镊在距术者所夹腹膜对侧约1cm处另将腹膜夹起。然后术者与助手分别交替放开并再重新将腹膜夹起。每次交替时均应尽量减少所夹腹膜。在二镊间将腹膜切开。注意有无气体逸出。术者将左手示、中二指伸入腹腔,检查腹膜深面,证实无腹腔内器官与腹膜粘连后,在二手指间将腹膜剪开至与浅层组织切口等长(图1-75)。
行胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时,因管腔内可能存在污染物或感染性液体,须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周,在拟行切口的两侧各缝一牵引线并保持张力,逐层用手术刀或电刀切开,出血点用细丝线结扎或电凝止血。可边切开边由助手用吸引器吸出腔内液体,以免手术野污染(图1-76)。
图1-75 腹膜切开法
如果用高频电刀行皮肤及软组织切开,要先用手术刀切开皮肤3mm深,擦去血,再改用电刀切割,这样不会损伤皮缘。对直径<2mm的小血管可直接切割,不需要用电凝止血;>2mm的小血管,可先在预定要切割的两边组织电凝后再切断。用电刀切割时,输出强度均不能过大,以尽量减轻组织损伤。
(三)组织切开注意事项
1.组织切开必须按解剖层次逐层切开,并要尽量按该组织的纤维方向切开。防止刺入过深,以免损伤深部组织或重要神经、血管。在深部行组织切开时,更应谨慎从事,应结合组织分离在直视下进行。
2.切开时手术刀必须与所切开组织保持纵向垂直,不得向左或右侧倾斜。为皮下脂肪层较厚的患者做切口时,注意勿将皮下脂肪向一侧牵拉,以免偏离切开线。
3.手术刀必须锐利。刀刃变钝不但给拟行切开的组织带来不必要的挤压伤,且因用力不易掌握,有时会突破浅层组织伤及深部重要组织。
图1-76 管腔切开法