颈内静脉穿刺置管术
【局部解剖】 颈内静脉是颈部最大的静脉干,位于颈动脉的外侧,且稍靠前,在甲状软骨水平时在胸锁乳突肌后面,向下走行在由胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨组成的颈三角内(图9-34~图9-36)。
图9-34 颈内静脉走行
图9-35 颈内静脉解剖
图9-36 颈内静脉局部解剖走行
【适应证】 同中心静脉穿刺置管基本技术。小儿科还可以经颈内静脉置入套管针。
【禁忌证】 同颈外静脉穿刺术,颈内静脉多选在右侧,是因为右侧颈内静脉较直、距上腔静脉近,且不容易误伤胸导管。
【麻醉】 多选择1%利多卡因局部麻醉。
【术前准备】 准备常规消毒物品,肝素生理盐水、中心静脉导管包。
【操作步骤】
1.患者仰卧、去枕,头低位15°~30°,肩下垫薄枕,头后仰并转向对侧,使颈部充分伸展。术者站患者头前右侧。
2.消毒、铺巾、局部麻醉后,选择穿刺点,穿刺置管有前路、中路、后路3种入路(图9-37)。(https://www.daowen.com)
图9-37 颈内静脉体表穿刺点定位
笔者认为,中路进针法可避开颈总动脉,故介绍此法。
3.穿刺点选择在颈三角的顶点,在颈总动脉搏动的外侧。进针时针轴与皮肤呈30°,针头与中线平行指向同侧乳头(图9-38)。
图9-38 颈内静脉中路穿刺法
如试穿不成功,把针尖退到皮下,再向外偏斜10°左右,指向胸锁乳突肌锁骨头的后缘,常获成功。笔者经验,针尖不要盲目向内侧偏斜;针头长度不要超过锁骨上缘;一定要扪清颈总动脉搏动。
4.穿刺成功后,常规手法置管。一般成人导管进入深度不要超过15cm。
【注意事项】
1.如误入动脉,应立即拔针,局部压迫5~10min。
2.颈内动脉距心脏较近,操作不慎易发气体栓塞。所以,在穿刺成功后,更换导丝时一定要用手封住穿刺针尾端,或使用尾部可直接进导丝的注射器。
3.如导丝进入超过15cm,可刺激心脏出现心律失常。
4.如置管后出现血管周围炎症、局部渗漏等并发症,可对症处理。