二、术后处理
手术结束至基本康复,为手术后期。手术后期应密切观察病情,减轻患者痛苦,促进康复和防止并发症。
(一)常规处理
1.术后医嘱 手术结束后,主管医师应立即完成术后医嘱,也可由实习医师填写医嘱,经上级医师审查、签字后执行。术后医嘱因手术类型和患者的具体情况不同而有差异。一般包括术后护理、体位、饮食、静脉输液及用药、胃肠减压、镇痛药、各种引流管及处理(如接无菌瓶、负压吸引等)、注意伤口出血、吸氧(包括方式、时间等)、测生命体征及间隔时间等项目。
2.术后监测 患者进入病室之前,应根据情况做好必要的准备工作。各种监护仪器、吸氧、输液、胃肠减压,以及各种引流装置都应备好。麻醉医师和主管医师应将患者送回病房,测量血压、脉搏、呼吸;注意有无休克、出血、呼吸道梗阻及窒息等情况,给予及时处理。主管医师应书写术后经过记录。简要说明手术的时间、麻醉种类、手术方法、术中经过,以及出血、输血或其他特殊情况,以供其他值班医师参阅。可根据情况,手术当日每30~60分钟测血压、脉搏、呼吸1次。待稳定后,可每2~4小时1次,并记录。有条件者可使用监护仪器,随时监测患者的血压、脉搏、心电图及其他重要脏器功能指标。
3.体位 全麻后患者清醒的应平卧,头转向一侧,以防口腔分泌物或呕吐物误吸,导致窒息和呼吸道感染。为维持循环稳定,硬脊膜外阻滞麻醉术后患者应平卧4~6h;蛛网膜下隙阻滞麻醉后,为防止低压性头痛,术后去枕平卧或头低卧位6~8h,以后再采取不同体位。全麻清醒后、局部麻醉的患者,可根据需要,采取不同体位。
胸、腹、颈部手术后,常采用半坐位。该体位具有以下优点:①可使膈肌下降,有利于呼吸功能。②便于引流。③可使腹壁肌肉放松,从而减轻腹部切口疼痛。④腹膜炎或腹部污染性手术后,有利炎性渗液或脓液流向盆腔。盆腹膜吸收能力差,中毒症状常较轻,即便形成盆腔脓肿,也便于发现和易于处理。脊柱或臀部手术后,可采取俯卧位或仰卧位。休克患者可取平卧位,为了改善呼吸、循环功能,利于下肢静脉回流,头和躯干抬高15°左右,而下肢抬高20°左右。
4.活动 手术后,如果镇痛效果良好,原则上应该早期床上活动,争取短期内起床活动。早期活动能改善呼吸、循环功能,减少肺部并发症,促进肠道和膀胱功能的恢复,防止下肢静脉血栓形成。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况,以及实行特殊固定、制动要求的患者,则不宜早期活动。
卧床期间,即应开始肢体肌肉的交替收缩和松弛活动、关节的屈伸活动及翻身,并鼓励患者咳嗽及深呼吸。一般在手术后2~3d,开始起床活动,逐渐增加活动范围和时间。较轻的患者术后第一天(如阑尾炎术后患者)就可允许下床。
5.饮食 非腹部手术可根据麻醉方法及手术大小决定进食的时间。局部麻醉者,手术后就可以进食;椎管内麻醉3~4h,全麻清醒以后,恶心、呕吐反应消失,即可进食。小手术很少引起全身反应,术后即可进食;而大手术后须根据患者的全身情况和食欲,一般在手术后2~4d进食。
腹部手术后,胃肠道功能抑制,一般3~4d功能方能恢复,临床表现为肛门排气,此时由半量流质饮食开始,逐步增加到全量流食。1周后半流食,2周左右后进软普食。对胃切除手术的患者,注意少量多餐。禁食期间和难以进食但热量、电解质和水摄入不足者,须经周围静脉补充水、电解质。对禁食时间过长或特殊需要者,经周围或中心静脉给予营养支持,提供高价营养液(包括丰富的热量、氨基酸、维生素、电解质及微量元素),以维持良好的营养。(https://www.daowen.com)
(二)术后不适及处理
1.疼痛 疼痛是手术后患者共有的痛苦,尚可反射影响其他重要器官的生理功能。小手术可口服布桂嗪或可待因镇痛。大手术后常需注射哌替啶或吗啡,前者每次肌内注射50~100mg,后者皮内注射8~10mg。对疼痛的耐受力和对镇痛药物的敏感度存在个体差异。如患者注射一次不能镇痛,且无恶心、呕吐等反应,可间隔4~6h重复使用,必要时可与地西泮合并使用效果较好。切口出现疼痛,24h内最为严重;一般术后2~3d,切口疼痛明显减轻,如手术3d后伤口仍然疼痛者,必须查明原因并妥善处理。
2.发热 较大手术后常有吸收热,一般不超过38℃,多在3d内恢复正常。如发热时间延长,体温超过38℃,就应首先想到感染。术后近期体温升高,最常是由于肺部、泌尿道和伤口感染;还应想到静脉输液引起的静脉炎,特别是中心静脉用导管输入高价营养液时,可并发败血症;注意有无误吸入史,体格检查或X线检查有无肺不张或肺炎。有无导尿史或留置导尿者注意有无膀胱刺激症状,尿液检查有无脓细胞;切口有无红、肿、热、痛及波动,进行分泌物涂片或培养;注意静脉穿刺部位有无沿静脉走行的红线;如手术后高热不退或下降后又升高,并伴有全身中毒症状,应想到腹腔脓肿的可能性。虽然脱水、致热原也可引起发热,但首先是应排除感染。化验白细胞计数、分类,必要时应做血培养。
诊断明确后,应立即给予相应处理,如脓肿的引流、输液导管的拔除、选用有效的抗生素、补充液体和热量的丢失。体温39~40℃时,应采取降温预防措施,如乙醇擦浴、冰袋等物理降温;也可用水杨酸盐类药物或吩噻嗪类药物退热。
3.腹胀 多因腹部手术后胃肠功能受抑制,使存留或咽下的空气及肠内容物滞留所引起。一般手术后24~48h肠蠕动逐渐恢复,腹胀即可减轻,轻者无须处理。腹胀严重时膈肌上移,影响呼吸;腹压增加,下腔静脉血液回流;妨碍吻合口及腹壁切口的愈合。应及时查明原因,可采用肛管排气、胃肠减压、局部热敷、新斯的明肌内注射或足三里穴位注射等缓解症状。
4.恶心、呕吐 常为麻醉药物反应,可自行减轻或停止。如恶心、呕吐不缓解,应查明原因,观察是否小肠梗阻、急性胃扩张,以及并发水、电解质和酸碱平衡失调。对原因不明或精神因素所致者,可给予阿托品、甲氧氯普胺、氯丙嗪等药物镇吐。
5.呃逆 为膈肌阵发性痉挛所致。多为暂时性,一般不必处理。顽固性呃逆者,首先应排除是否有膈下感染。可采取压迫眶上缘、针刺、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压,肌内注射阿托品、新斯的明等缓解症状。如上述治疗无效,可行膈神经封闭。
6.尿潴留 手术后发生尿潴留的常见原因有全麻或腰麻后排尿反射受抑制、直肠肛门手术后疼痛致膀胱括约肌痉挛、患者不习惯卧床排尿等。手术造成的骶前神经损伤,常见于盆腔广泛性手术,如直肠癌、宫颈癌根治性手术等。
尿潴留引起膀胱壁肌肉张力减低,常有残余尿,容易并发感染,应及时处理。对于盆腔及其他时间较长的大手术,常在术前留置尿管以预防尿潴留的发生。如术后6~8h仍未排尿,耻骨上区饱满,叩诊呈浊音,即为尿潴留。可给予镇痛药并鼓励患者自行排尿。如患者病情允许,可协助患者坐起或立起排尿。针刺关元、中极、足三里,下腹部热敷,或皮下注射卡巴胆碱,都有助于排尿。如经以上处理仍不能排尿时,则需导尿。若导出尿量超过500ml以上时,应留置尿管1~2d,以利于膀胱壁张力的恢复。