手术体位及手术区皮肤准备
(一)手术常用的体位
手术体位是指术中患者的位式,由患者的卧姿、体位垫的使用、手术床的操纵3部分组成。正确的手术体位,可获得良好的术野显露(尤其是深部手术),防止神经、肢体等意外损伤的发生,缩短手术时间;反之,则可造成手术操作困难,可能导致重要器官的损伤、大出血或严重后果。因此,必须熟练掌握手术体位的摆放。
1.手术体位摆放 手术体位应考虑以下几点。①患者安全舒适,骨隆突处要衬海绵垫或其他软垫以免压迫性损伤;②按手术要求充分暴露手术野;③不影响呼吸和循环功能,在胸、腹下放置软垫时,垫与垫之间要留一定空间;④避免神经、血管受压,上肢外展不超过90°,以免损伤臂丛神经;⑤下肢要注意保护腓总神经;⑥便于麻醉和病情监测。
2.仰卧位 为最常见的体位,见图1-13。
(1)水平仰卧位:该体位适用于腹部手术、颌部手术、骨盆手术及下肢手术,如阑尾炎、腹外疝、输卵管结扎等手术。手术患者平卧在手术台上,双臂由中单固定在身体两侧,若在一侧手臂有静脉输液,可将该侧手臂固定在臂托上。头下、膝下、足跟下放置软垫,避免受压。膝部用固定带固定。
(2)乳房手术患者取上肢外展仰卧位:患者仰卧,手术侧靠近台边,其余与水平仰卧位相同。
(3)颈部手术取头过伸仰卧位:患者仰卧位,手术台躯干部抬高10°~20°,头板适当下落,颈后垫一圆枕,双肩下垫一肩枕,使头颈向后仰或转向健侧,其余与水平仰卧位相同。
图1-13 常用仰卧位
3.侧卧位
(1)胸部手术:患者健侧侧卧90°(图1-14),两手臂屈曲放于前面或伸直固定于手架上,上腿弯曲,下腿伸直,背部、胸部、腋下各垫一软枕,多数需上面一腿屈曲90°,下面一腿伸直,两腿间放软枕,髋部及膝部用固定带固定。
(2)肾部手术:患者健侧侧卧90°,肾区对准手术台腰桥,两手臂伸展,固定在托手架上,腰部垫软枕,将手术台桥架摇起,上面一腿伸直,下面一腿屈曲90°,两腿间用软枕垫平,将头尾部适当摇低,使腰部抬高便于手术野暴露明显,臀部及腘窝处用固定带约束。
图1-14 常用侧卧位
4.俯卧位 该体位适用于后胸部、脊柱和腿部手术(图1-15)。患者俯卧手术台上,头侧向一侧或撑于头架上,在胸上部、耻骨及髂骨处各放大小合适的软枕,使患者的腹部不接触床面,减轻对胸腹部压迫,手臂置于手术台两侧,肘稍弯曲,小腿、足下垫小枕,踝关节自然下垂,以免受压。腘窝部用固定带固定。如为颈椎手术时,额部及两颊部放在头托上,口鼻位于空隙处,头托稍低于手术台面。
5.膀胱截石位 适用于会阴部、尿道、肛门手术(图1-16)。手术台尾部折下,患者仰卧位,臀部位于手术台尾端,用橡皮单及中单铺在患者臀部及手术台折下部,必要时臀部放一小枕,以便手术操作。患者换上袜套,两腿分放在腿架上,两大腿外展60°~90°,腘窝处置软垫,外用扎脚带固定。
图1-15 俯卧位
图1-16 膀胱截石位
(二)手术区皮肤、黏膜消毒
皮肤表面常有各种微生物,包括暂居菌群和常居菌群,特别是当术前备皮不慎损伤皮肤时,更易造成暂居菌寄居而繁殖,成为术后切口感染的因素之一。皮肤消毒的目的主要就是杀灭暂居菌,最大限度地杀灭或减少常居菌,避免术后切口感染。因此,严格进行手术区皮肤消毒是降低切口感染的重要环节。
1.常用消毒剂 常用皮肤(黏膜)消毒剂有以下4种。见表1-6。
表1-6 常用皮肤(黏膜)消毒剂
注:含有效碘0.3%=3000mg/L
目前,临床上有直接用0.5%碘伏进行皮肤消毒,但对于一些无菌程度要求高的手术(如骨科),仍主张采用2%~3%碘酊消毒、75%乙醇脱碘的分步方法进行皮肤消毒。对婴儿、面部皮肤,口腔、肛门、外生殖器,不用碘酊、乙醇消毒,过去用0.1%新洁尔灭,现在用0.5%碘伏涂擦2次消毒。在植皮时,供皮区的消毒可用75%乙醇涂擦2~3次。
2.消毒方法
(1)消毒原则
①充分暴露消毒区域,尽量将患者的衣服脱去,充分显露消毒范围,以免影响消毒效果。
②消毒范围以切口为中心向外20cm;碘酊干后,方可脱碘,否则,影响杀菌效果。
③消毒顺序以手术切口为中心,由内向外、从上到下。若为感染伤口或肛门区消毒,则应由外向内。已接触边缘的消毒纱球,不得返回中央涂擦。
(2)操作方法
①检查皮肤清洁情况,如油垢较多或粘有胶布痕迹者,应用松节油擦净。若备皮不净者,应重新备皮。
②助手将盛有碘酊、乙醇纱球杯及敷料钳递给医生。
③医生夹取碘酊纱球,按顺序涂擦皮肤1遍,在待碘酊干的过程中,更换消毒钳,尔后用乙醇纱球彻底脱碘2遍。
④乙醇挥发干后,进行铺巾。
(3)注意事项
①使用消毒液擦拭皮肤时,需稍用力涂擦。
②碘酊液不可浸蘸过多,以免消毒时药液流向患者其他部位造成皮肤脱碘不净引起烧伤。
3.消毒范围
(1)头部手术:头部及前额(图1-17)。
图1-17 头部手术消毒范围
(2)口、颊面部手术:面、唇及颈部。
(3)耳部手术:术侧头、面颊及颈部。
(4)颈部手术
①颈部前手术:上至唇下,下至乳头,两侧至斜方肌前缘(图1-18)。
图1-18 颈部前手术消毒范围
[1]颈椎手术:上至颅顶,下至两腋连线。如取髂骨,上至颅顶,下至大腿上1/3,两侧至腋中线。
(5)锁骨部手术:上至颈部上缘,下至上臂上1~3cm处和乳头上缘,两侧过腋中线。
(6)胸部手术
①侧卧位:前后过中线,上至肩及上臂上1/3,下边过肋缘,包括同侧腋窝(图1-19)。
图1-19 胸部侧卧位手术消毒范围
(7)乳癌根治手术:前至对侧锁骨中线,后至腋后线,上过锁骨及上臂,下过脐平行线。如大腿取皮,大腿过膝,周围消毒。
(8)腹部手术:上腹部、下腹部消毒范围。
①上腹部手术:上至乳头,下至耻骨联合,两侧至腋中线(图1-20)。
图1-20 上腹部手术消毒范围
(9)腹股沟区及阴囊部手术:上至脐平行线,下至大腿上1/3,两侧至腋中线(图1-21)。
图1-21 腹股沟区及阴囊部手术消毒范围
(10)胸椎手术:上至肩,下至髂嵴连线,两侧至腋中线。
(11)腰椎手术:上至两腋窝连线,下过臀部,两侧至腋中线。
(12)肾手术:前后过腋中线,上至腋窝,下至腹股沟(图1-22)。
图1-22 肾手术消毒范围
(13)会阴部手术:耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上1/3内侧(图1-23)。
图1-23 会阴部手术消毒范围
(14)髋部手术:前后过正中线,上至剑突,下过膝关节,周围消毒(图1-24)。
(15)四肢手术:周围消毒,上下各超过一个关节(图1-24)。
(三)手术区铺单
手术区消毒后需要铺盖无菌手术单,其目的是显露手术切口处皮肤区,遮盖其他部位,以尽量减少术中污染。铺手术单的基本要求:①用四块折边的无菌单,遮盖手术切口周围,每侧一块;一般先铺对侧或相对不洁区(如会阴、下腹),最后铺近侧,并用布巾钳夹住交角处,以防止移动。②铺单位置要准确,已经铺下的无菌单只能由手术区向外撤,不能向内移动;根据情况再铺小单、大单。③大单的头端应盖过麻醉架,两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm以上。④铺巾厚度一般手术区周围要求有4~6层,外周至少2层。⑤如果手术单被水或血浸湿,就失去隔离作用,应再加盖无菌单。
图1-24 髋部、四肢手术消毒范围
这里,仅介绍基层常用手术部位铺单。
1.腹部手术无菌单的铺制(图1-25)
(1)传递4块治疗巾,前3块折边向着手术助手递上,第4块折边向着自己递上。
(2)铺第1块治疗巾覆盖手术野下方,然后按顺序铺制手术野上方、对侧和同侧。
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图1-25 腹部手术无菌单的铺制
(3)4块治疗巾交叉铺于手术野后,以4把手巾钳固定或切口部位覆盖皮肤保护膜。
(4)铺腹单覆盖头架及托盘。
(5)双折治疗巾铺于托盘上。
(6)如为大手术在麻醉桌侧横位拉一块单层中单。
2.甲状腺手术无菌单的铺制(图1-26)
(1)传递第—块治疗巾,折边向着助手递上,横铺于胸前。
(2)自下颌始,横铺一小颈单,将小颈单上部向上翻转遮盖头架,由助手将小颈单的固定带由耳后系于头顶上。
(3)两块治疗巾团成球形,填在颈部两侧。
(4)传递两块治疗巾。折边向助手的铺于对侧,折边向自己的铺于同侧,然后一块治疗巾竖叠折边向着助手递上,竖铺于手术部位的上方,以4把手巾钳固定或切口部覆盖皮肤保护膜。
图1-26 甲状腺手术无菌单的铺制
(5)铺颈单,覆盖头架、全身及托盘。
(6)双折治疗巾或双折中单覆盖托盘。
(7)术者一侧横拉一单层中单。
3.乳腺手术无菌单的铺制(图1-27)
(1)患侧上肢抬高,自腋下横铺一双折大单,覆盖支臂架。双折巾单包裹上肢、以绷带包扎固定。
(2)5块治疗巾交叉铺于手术野四周,以5把手巾钳固定或切口部位覆盖皮肤保护膜。
(3)手术部位上方铺一双折桌巾覆盖头架。
(4)手术部位下方铺一双折大单覆盖身体,然后在托盘上再铺一双折大单。
(5)手术部位两侧各铺一双折中单,以组织钳固定。
(6)托盘上铺一双折中单。
(7)患侧横位拉一单层中单。
4.会阴部手术无菌单的铺制(图1-28)
(1)双折中单上重叠一块治疗巾垫于患者臀下。
(2)铺盖肛单,分别将双下肢套好,然后覆盖托盘、胸部及头架,显露手术野。
(3)双折治疗巾铺盖托盘。
5.胸部手术无菌单的铺制
(1)双折中单两块,分别垫于身体两侧。
图1-27 乳腺手术无菌单的铺制
图1-28 会阴部手术无菌单的铺制
(2)双折中单一块,铺于手术野上方,覆盖头架。
(3)4块治疗巾交叉铺于手术野,以4把手巾钳固定或切口部位覆盖皮肤保护膜。
(4)手术野上方铺一双折大单覆盖头架。手术野下方铺一双折大单,托盘上铺一双折大单。
(5)手术部位两侧各铺一双折中单,以组织钳固定。
(6)托盘上铺一双折中单。
(7)头架上放置器械袋。
6.上肢手术无菌单的铺制(图1-29)
(1)患肢下横铺一双折大单。
(2)一块双折或四折治疗巾围绕手术部位上方,裹住上臂及气囊止血带,一把手巾钳固定。
(3)一块双折治疗巾或中单包裹手术以下部位的前臂和手,以绷带包扎固定。
(4)手术部位上缘横铺一双折桌巾覆盖上身及侧架,与大单连接处用两把组织钳固定。
(5)手术部位下方垫一双折治疗巾。
7.前臂及手部手术无菌单的铺制
(1)患肢下横铺一双折大单。
图1-29 上肢手术无菌单的铺制
(2)一块双折或四折治疗巾围绕手术部位上方,裹住上臂及气囊止血带,一把手巾钳固定。
(3)手术部位上缘横铺一双折桌巾覆盖上身及侧架。与大单连接处用两把组织钳固定。
(4)手术部位下方垫一双折治疗巾。
8.下肢手术无菌单的铺制(图1-30)
(1)患肢下横铺一双折大单,自臀部往下并覆盖健侧下肢。
(2)双折治疗巾围绕手术部位上方,裹住气囊止血带,一把手巾钳固定。
(3)双折中单包裹手术区下方未消毒的区域,绷带包扎固定。
(4)手术部位上缘铺一双折桌巾盖住上身,与大单相连处用两把组织钳固定。如是大腿或膝关节手术,则应铺腹单或丁字腹单,患肢从洞中伸出。
(5)手术部位下方垫一双折中单。
图1-30 下肢手术无菌单的铺制
9.足部手术无菌单的铺制
(1)患肢下横铺一双折大单,自臀部往下并覆盖健侧下肢。
(2)双折治疗巾围绕手术部位上方,裹住膝部及小腿,一把手巾钳固定。
(3)手术部位上缘铺一双折桌巾盖住上肢及上身,与大单相连处用两把组织钳固定。
(4)手术部位下方垫一双折治疗巾。
10.肩部手术无菌单的铺制
(1)患侧肩下垫一双折中单,胸部横铺一双折大单。
(2)双折治疗巾从腋下围至肩部,上面再铺一双折治疗巾与此交叉,用两把手巾钳固定。
(3)患侧上肢用一双折中单包裹,以绷带包扎固定。
(4)双折中单,一部分横铺于托盘架上,并用托盘压住,剩余部分翻转于托盘上。
(5)铺颈单,上肢从洞中伸出,覆盖上身及托盘,托盘上铺一双折中单或治疗巾。
(6)上肢下铺一双折治疗巾。
11.耳部手术无菌单的铺制
(1)将托盘摆于患者头部,托盘的右上角对着患者上颌角处,其高低距离患者面部20cm左右。
(2)3块治疗巾交叉铺于耳周,用3把手巾钳固定。
(3)将托盘拿起,一块治疗巾竖铺,将1/4搭于托盘架上,用托盘压住,3/4翻铺于托盘上。
(4)铺耳洞巾,盖住头部、托盘及上身。
(5)托盘上铺一双折洞巾。
12.眼部手术无菌单的铺制
(1)两块治疗巾铺于患者头下,将上面一块包裹住患者的头部及健眼,以一把手巾钳固定。
(2)将托盘摆于患者胸前,高低距患者胸部20cm左右。
(3)铺眼洞巾盖住头部、托盘及上身。眼孔处覆盖皮肤保护膜。
(4)托盘上铺一双折中单或治疗巾。