颌骨囊肿摘除术
【适应证】
1.根尖周囊肿直径超过2cm,无法用根尖切除及超填法治疗者应行手术治疗。
2.根尖周囊肿虽直径未超过1~1.5cm,但病灶牙无保存指征者。
3.X线片(包括根尖片,咬
片或颌骨片)显示有边缘清楚的圆形或椭圆形透光阴影,或穿刺抽出囊液证实为颌骨囊肿者。
4.颌骨囊肿无继发感染,或虽有继发感染但已经过治疗,急性炎症已消退者。
【手术步骤】
1.术前准备
(1)术前应做必要的X线摄片检查,包括牙片、咬
片及颌骨片。以明确囊肿的大小范围与牙根尖的关系及与邻近组织结构的关系。应注意鉴别囊肿的种类。
(2)上颌后牙区较大囊肿可行囊内碘油造影以明确囊肿与上颌窦的关系,作为确定手术方法的参考。
(3)中小型颌骨囊肿可经口内手术在门诊手术室进行,但不能合作的儿童及年老体弱者或巨大的颌骨囊肿患者均应住院治疗。幼儿及巨大囊肿应做全麻准备。
(4)由经口内手术者应做好口腔卫生准备,男性患者应剃须;经口外手术者应常规备皮。
(5)对囊肿波及部位的牙齿,必要时术前应做活力测定。受累的牙若有保存指征,术前应先做好根管治疗,以便术中能做根管充填及根尖切除术。
(6)小儿患巨大颌骨囊肿,必要时术前应备血。
2.麻醉 中小型颌骨囊肿采用局部麻醉,巨大囊肿,或不合作的儿童采用全麻。
3.体位 中、小型颌骨囊肿可采用坐位或卧位;巨大囊肿或采用口外切口,或采用全麻者取卧位,头偏向健侧。
上颌骨囊肿摘除方法
中小型囊肿均采用口内切口,应充分显露病变区。切口长度应超过去骨范围0.5cm以上,使黏骨膜瓣复位缝合时有骨板支持以利愈合。一般在病变部位颊侧牙龈做梯形切口(用于术中同时拔牙者);两端附加切口应达到正常骨组织处(图7-118)。
弧形切口(用于病灶牙保存者)蒂在前庭沟处,以保证血供良好。切口长度应视囊肿大小而定(图7-119)。
颌骨正中囊肿或含牙囊肿位偏腭侧,腭侧骨板膨胀明显者应沿腭侧牙龈缘做切口。形成半侧腭瓣或全腭瓣。切口应透骨膜(图7-120)。
图7-118 梯形切口
图7-119 弧形切口
图7-120 腭侧牙龈缘切口
用较锐利的骨膜分离器仔细剥离黏骨膜,将黏骨膜瓣掀起,露出囊肿所在部位的骨壁;若骨板已极薄甚至已吸收者更应仔细分离骨膜与囊膜;可用剪刀将变薄的骨壁剪除,以显露囊壁(图7-121)。
图7-121 显露骨壁
如骨壁尚坚硬。可用骨凿凿除骨壁或用涡轮钻去除骨壁(图7-122)。
图7-122 凿除骨壁
如囊肿部位的牙需拔除,则先拔牙,然后以咬骨钳从牙槽嵴处咬除部分牙槽骨及覆盖囊肿上的骨壁以显露囊肿(图7-123)。
显露囊肿后,用扁刮匙沿囊壁与骨壁之间分离,摘除囊肿及含牙囊肿内的牙齿(图7-124)。
若囊液过于充盈影响操作时,可用针筒抽出部分囊液以利手术。如囊壁与骨壁粘连,可用刮匙仔细刮尽残留的囊壁。后牙区较大囊肿应注意尽可能勿穿破上颌窦底黏膜;若已出现穿通,上颌黏膜有明显炎症反应者,应行上颌窦根治术,如无炎症则保留上颌窦黏膜(图7-125)。
图7-123 显露囊肿
图7-124 摘除囊肿
若创内出血较多,可用温热盐水纱条填塞止血。彻底刮除残留囊壁。若骨腔内有活动性出血点,可用骨蜡嵌入止血。如果囊壁与鼻底黏膜或上颌窦黏膜粘连,怀疑囊壁可能去除不够彻底时,应在可疑处以小棉球蘸石炭酸进行烧灼,并以乙醇还原。彻底止血后还应仔细检查病变区牙根尖有否直接暴露于骨腔内。对根尖已暴露于创腔内,但有保存指征的牙,应行根管充填(也可预先做好根管治疗),并用裂钻或骨凿,截除突入创腔内的牙根尖(图7-126)。
图7-125 上颌窦根治术
图7-126 截除突入的牙根尖
以生理盐水及0.25%氯霉素冲洗创腔。较小型的创腔,可不用任何充填物,任血凝块充盈后机化。较大的创腔一般以碘仿纱条填塞,可以达到止血、预防感染及促进肉芽生长的作用。填塞时应从深部向浅部有规则地进行。无感染的骨腔亦可以羟基磷灰石等充填材料填塞(图7-127)。
缝合黏骨膜瓣:术中拔牙者应先咬去颊侧牙槽骨壁,以利于关闭拔牙创口。以褥式缝合加间断缝合严密关闭拔牙创口,碘仿纱条从附加切口处引出(图7-128)。
与上颌窦相通者碘仿纱条应从下鼻道开窗处拉出,引流,缝合时注意勿缝住纱条(图7-129)。
图7-127 创腔填塞
图7-128 创面间断缝合(https://www.daowen.com)
图7-129 碘仿纱条引流
【术后处理】
1.术后在唇颊部相当于囊肿部位以敷料加压包扎,减小无效腔和出血,促使创口早期愈合。
2.保持口腔卫生,应用含漱剂漱口,每天3~4次。
3.填塞的碘仿纱条于术后2~4d去除;口外继续加压至拆线。
4.应用抗生素3~5d预防继发感染。
5.术后1周内给予流质或半流质饮食。
6.把摘除的囊肿组织术后常规送病理检查;如疑为角化囊肿时,应术中送冰冻切片。
下颌骨囊肿摘除方法
根尖周囊肿或囊肿接近牙槽突者采用口内切口,需拔牙时多采用梯形切口,以充分显露手术野、保证血供,以及缝合处要有骨板支持为原则(图7-130)。
图7-130 口内切口
范围较小,不需拔牙的囊肿可采用弧形切口,蒂在唇颊沟处(图7-131)。
图7-131 弧形切口
若囊肿位于下颌角或下颌升支部,应采用口外切口。于囊肿部位的颌下区距下颌下缘2cm处做5~7cm长的切口(图7-132)。
图7-132 口外切口
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,于下颌下缘与嚼肌前缘交界处,颈阔肌的深面寻找显露颌外动脉、面前静脉和面神经下颌缘支(图7-133)。
图7-133 显露颌外动脉等
结扎切断颌外动脉和面前静脉,保护面神经下颌缘支。切开骨膜,以骨膜分离器翻起骨膜,显露囊肿区的颊侧骨板;以骨凿去除颊侧骨板。如骨板较厚可用电钻先沿囊肿范围钻孔(图7-134)。
如囊肿骨壁因膨胀已很菲薄时,可用组织剪沿囊肿区骨壁的下缘将其剪开,并使菲薄的骨壁与骨膜相连,使形成包括肌肉、骨膜和骨壁的复合组织瓣(图7-135)。
图7-134 显露颊侧骨板
图7-135 形成复合组织瓣
从囊肿骨壁剪开处,掀起复合组织瓣显露囊肿壁,用刮匙沿骨腔边缘分离囊壁,并向囊肿底部彻底剥离,完整摘除囊壁。刮除囊肿下壁时应特别注意防止损伤下牙槽神经管。此外,还应拔除埋伏牙或病灶牙。检查囊腔范围内其他牙根有否暴露。根尖已基露的牙若需保存应同时行根管治疗及根尖切除术。若怀疑有角化囊肿或造釉细胞瘤可能时,应将囊膜立即送冰冻切片检查(图7-136)。
图7-136 完整摘除囊壁
以咬骨钳去除骨锐缘及倒凹使成碟状,再以骨锉锉平骨缘,以减小无效腔(图7-137)。
图7-137 钳除锉平骨缘
或将带有骨壁的复合组织瓣压向创腔,尽可能将内外骨壁贴合以缩小无效腔。若为角化囊肿在刮除囊壁后,需用石炭酸或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创;或加用冷冻疗法消灭子囊,防止复发。必要时还应考虑在囊肿外围切除部分骨质;如病变范围太大,或多次复发的应考虑行颌骨切除术并立即植骨(图7-138)。
图7-138 囊肿外围切除部分骨质
分层缝合骨膜、颈阔肌和皮肤,置橡皮引流条。创口置油纱布加压包扎(图7-139)。
口内外交通的切口,口内创口应严密缝合;口外创口置橡皮条并加压。经口内切口摘除囊肿者,若骨腔较小可任血块充填而不用充填物;骨腔较大者应以碘仿纱条填塞,其末端自附加切口处引出(图7-140)。
图7-139 分层缝合及置橡皮引流条
图7-140 附加切口处
【术后处理】
1.口外切口的橡皮引流条术后48h抽出,继续加压包扎。5~7d拆除口外缝线。
2.口内切口术后3~5d抽出填塞的碘仿纱条,缝线7~10d拆除。
3.术后应用抗生素3~5d并注意口腔卫生,预防继续感染。
4.术后1周内服流质或半流质饮食。
5.囊壁组织送病理检查。
6.若囊肿较大,存留的颌骨较薄,有可能产生下颌骨病理性骨折者,术后应限制下颌运动,采用吊颌帽或颌间结扎固定。