股静脉穿刺置管术
第9章 创伤及烧伤处理
第一节 腹部损伤
【病史采集】 了解暴力作用的时间,暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
1.有无呕吐、呕血、便血、腹胀等。
2.有无腹痛。腹部损伤常持续性全腹痛,呼吸或咳嗽时加剧。肝、脾破裂后刺激膈肌可产生肩部放射痛;腹膜后十二指肠损伤时,十二指肠液流入后腹膜间隙可刺激腰神经,腹痛可放射至右侧大腿。
【诊断要点】 单纯腹壁损伤的临床症状和体征轻微,仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下瘀斑,很少伴有恶心、呕吐等胃肠道症状或休克。
1.休克 半数以上患者可出现脉率加速、血压下降、面色苍白和出汗等休克症状,表示腹腔内大出血。
2.腹部压痛和肌痉挛 是腹部损伤最主要的体征,常与内脏损伤部位一致。昏迷或伴截瘫时,不能检出此体征而给诊断带来困难。
3.腹胀和腹式呼吸受限 一般出现较晚,多由腹腔内出血或腹膜炎引起肠麻痹所致。
4.肝浊音界消失 由胃肠道穿孔时气腹引起。肝浊音界有时可以不消失,如小肠内气体少,穿孔后可无气腹发生。
5.移动性浊音 是腹腔内大出血的可靠佐证。
6.肠蠕动音的改变 是闭合性腹部损伤的一个重要的体征,因此,在观察期间发现肠蠕动音的逐渐减弱或消失,对确诊腹部损伤很有帮助。
【辅助检查】
1.实验室检查 腹内实质脏器破裂时红细胞、血红蛋白和红细胞压积下降。空腔脏器破裂时白细胞计数明显升高。泌尿系损伤时可见血尿。胰腺损伤时,血尿淀粉酶值升高。
2.X线检查 可发现膈下气体、腹内积液和某些脏器的位置、大小和形态的改变。
3.诊断性腹腔穿刺 本法简便安全,阳性率可达90%以上,对腹内脏器损伤的诊断有很大帮助。抽到液体后应观察液体的性状,借以推断何种脏器损伤。如为血液,应置试管内观察,若迅速凝固,则表明误刺入血管;若不凝固,提示实质脏器破裂出血。若能抽到0.1ml以上的不凝固血液,则为穿刺阳性。
4.B型超声检查 为一种迅速、简单的非损害性检查方法。对腹部创伤的诊断颇有帮助,诊断符合率达95%~99%,主要用于检查肝、脾、肾和上腹部损伤。对腹内出血的诊断尤为可靠,但肠麻痹和肠曲积气可影响检查效果。
5.CT检查 CT检查可确定脏器损伤的部位、范围及与周围脏器的关系,准确率达90%以上,目前主要用于实质性脏器损伤的诊断。
【处理原则】
1.暂时不能明确是否有腹内脏器损伤者,均应严密观察病情变化。
2.单纯腹壁开放性损伤应及时做清创术。
3.确诊有腹内脏器损伤者应及早剖腹探查以控制出血,修复内脏和预防感染。
4.内脏损伤伴休克者,应立即进行抗休克治疗,休克好转后即进行手术。但经积极治疗后休克仍无好转,考虑有持续性大出血者,应在休克治疗同时进行手术。
5.脏器伤已在48h以上而病情稳定者可继续观察。
6.经各种检查和严密观察仍不能排除腹腔内脏器损伤时,应尽早剖腹探查。
7.合并其他部位损伤的多发伤,应根据损伤的严重程度按轻重缓急,有步骤地进行治疗,但首先以抢救生命为主。
【注意事项】 在诊断时应注意有无多发性损伤,不能只满足于腹内脏器损伤而忽略了其他部位的合并伤。此外,还应进一步鉴别实质脏器伤和空腔脏器伤。腹膜炎是空腔脏器破裂的主要临床表现,膈下常有游离气体,腹腔穿刺可抽得胃肠内容物、胆汁或浑浊液体。内出血是实质性脏器损伤的主要临床表现,伴休克征象,有移动性浊音,腹腔穿刺可抽得不凝血液。
第二节 颅脑损伤
【病史采集】 可向目击者、护送人员或亲属询问以下内容。
1.受伤时间、致伤原因、外力大小、着力部位、受伤时及伤后表现(包括有无昏迷、抽搐、呕吐、昏迷时间长短,昏迷过程及昏迷、清醒、再昏迷的特殊过程)。
2.瞳孔及出血等情况。
3.应询问伤后处理情况(如用过的药物名称、剂量及时间;是否进行过检查,结果如何;伤口是否已做处理,伤员搬运有何特殊情况等)。
4.若为火器伤应询问致伤源与伤者之间可能距离、火器种类与威力。
【体格检查】
1.伤口检查 应注意有无头皮挫裂伤或血肿;伤部有无骨折;开放损伤应检查伤口污染情况,有无异物存留,有无脑组织或血性脑脊液流出。
2.生命体征检查 包括意识、血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔状况。
3.全身检查 约有20%的颅脑损伤的患者合并身体其他部位的损伤,在检查头颅外伤的同时,应认真检查全身情况。
4.神经系统检查 应注意运动、感觉功能及神经反射检查。
【辅助检查】
1.X线平片 头颅X线平片主要用于了解有无骨折、骨缝分离、颅内积气及金属异物存留。
2.CT 现已普遍成为急性颅脑损伤的首选检查方法,它可以直接迅速而准确地显示脑内、外损伤的部位、程度,可以了解颅内血肿的部位、大小、形态、范围、数量,以及脑组织、脑室、脑池等受压情况,还可以了解脑挫伤、出血、水肿及蛛网膜下腔积液(血)情况。
3.磁共振成像(MRI) MRI对等密度的脑外伤血肿的诊断清晰明确,远优于CT。对脑挫裂伤,可显示其挫伤的肿胀并有散在出血灶的脑组织,这也是CT所不及的。但检查时间相对较长且需有经验人员读片。颅骨骨折MRI不如X线平片及CT。
【处理原则】
1.开放气道 颅脑损伤患者常因舌后坠、呼吸道分泌物或血块堵塞,因此开放呼吸道刻不容缓。
2.稳定循环 颅脑损伤患者要及时补液,维持血压稳定,但切忌过量补液,以免造成医源脑水肿。
3.降低颅内压 在急性颅脑损伤的抢救中占有重要位置。主要适应证如下。①重型颅脑损伤经排除颅内血肿而有脑水肿征象者;②重型颅脑损伤合并颅内血肿已出现颅内高压表现或脑疝危象者;③估计术中或术后可能出现颅内高压者;④颅脑损伤后出现频繁呕吐、头痛、烦躁不安,疑有颅内高压者。
4.防止并发症 防止应激性溃疡出血及改善脑细胞代谢。
【注意事项】
1.颅脑损伤除重点检查受伤部位外,不能忽视身体其他部位的损伤,约有20%的颅脑损伤患者合并身体其他部位的损伤。
2.神经系统检查应突出重点,不能追求全面而贻误抢救时间。
3.急性颅脑损伤适用CT检查,首次CT检查后,如病情不缓解,6~12h后及时复查CT。
第三节 皮肤撕脱伤
【诊断】
1.片状撕脱伤 下肢被汽车碾轧损伤多为此型,其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱,肌肉、肌腱等深部组织可保持完整,或合并有不同程度碾挫伤,有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常供应皮肤的营养血管,多有广泛断裂,损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失,因此如将皮肤直接原位缝合,往往因血运丧失而逐渐坏死,导致早期治疗失败。
2.套状撕脱伤 如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤,其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱,深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓,与深层组织完全分离。撕脱的层次,在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离;有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部,由于皮下结构紧密,有坚韧的掌腱膜保护,且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连,故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时,手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱,而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时,则也可连掌腱膜全部撕脱,从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。
3.潜行剥脱伤 临床特点是皮肤伤口很小,或完全没有伤口(闭合性),皮肤外表仍保持完整,但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离,有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤,如范围广泛,皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响,不加处理或处理不当,损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外,闭合性潜行剥脱伤,由于皮肤表面仍保持完整,常易被忽略,造成漏诊延误治疗。如将其直接缝合原处,极易坏死,并导致严重感染。
【治疗】
1.前期处理 在处理大面积皮肤撕脱伤之前,先要做好生命的抢救工作,积极预防和治疗创伤失血性休克,颅脑损伤应优先处理,待生命体征平稳后,再处理局部的皮肤撕脱,否则可能危及生命。
2.避免皮肤坏死、感染 大面积皮肤撕脱伤若能及时正确地处理,多能获得较好的功能恢复。导致失败的主要有以下原因。
(1)早期处理时错误地将已经失去血运的撕脱皮肤缝回原处,结果因撕脱皮肤血运不能重建,致使皮肤逐渐坏死。
(2)清创不彻底,创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物,虽经清创植皮,但由于失活组织坏死、液化及感染,致使植皮失败。
3.创面闭合的方法 大面积皮肤撕脱伤,彻底清创后,必然造成大面积的皮肤缺损,除创面周边残留皮肤血运良好可以缝合外,多不能直接缝合,可采用下列方法闭合创面。
(1)将撕脱皮肤经过处理后再植回原处:如撕脱的皮肤血运虽已丧失,但皮肤本身无明显的碾挫损伤。可将撕脱皮肤整块切取下来,反放在鼓式取皮机上,切去皮下脂肪,做成大张断层皮片,成为游离皮植回原处,并将皮片上戳多个小孔,以利引流,不致术后皮下积血、积液,影响愈合。在将切取的皮肤植回原处前,先用1‰苯扎溴铵浸泡10min,再用庆大霉素生理盐水(500ml生理盐水内加庆大霉素16万U)清洗。植皮后肢体稍加压包扎,1周后看伤口植皮愈合情况。术后用石膏托制动。此方法的优点是不需再另外取皮,可减少患者的手术负担,有较大的实用价值,而且愈合后功能良好(图9-1~图9-3)。
图9-1 将失去血供的撕脱皮肤切下
图9-2 切去皮下脂肪
图9-3 缝合皮片
(2)大片中厚游离植皮:也是一种常用的方法,若撕脱的皮肤已有明显的碾挫伤不能利用时,可另外取皮游离移植于创面。此法对任何大小创面(除有骨、肌腱、神经、血管等组织裸露部分),一般创面均可适用(图9-4-图9-6)。
图9-4 切皮机取大片皮瓣
图9-5 缝合皮瓣
图9-6 植皮后打包缝合
(3)转移皮瓣:清创后大部分创面都可用游离植皮覆盖。对有骨、肌腱等组织外露部分,不能用游离植皮,可采用转移皮瓣修复创面。很多病例因创面过大,周围无条件做局部皮瓣转移,可将外露的骨、肌腱等组织用周围的软组织或肌瓣转移覆盖,然后再做游离植皮。如用腓肠肌或比目鱼肌移位覆盖胫骨或腘窝部血管神经等,都可取得良好的效果。也可行远位皮瓣带蒂或岛状移植。例如上臂部缺损可用侧胸部皮瓣,伴有肌肉组织缺损可用背阔肌皮瓣修复,前臂部可选用腹部皮瓣,范围广泛时,还可使用联合皮瓣修复。
4.皮肤坏死、感染创面的处理 在许多情况下,已经发生皮肤坏死、创面感染。这时处理的原则是尽早切除坏死组织,植皮消除创面。最好在坏死皮肤、皮下组织尚未发生液化之前清除坏死组织,尚可在深筋膜上植大张中厚皮片,并戳洞引流,对范围较大的皮肤坏死,可尽早分期切除坏死皮肤,中厚植皮,位于关节部位宜植厚或中厚皮片或全厚皮片,以利于术后关节功能的恢复。一般清除坏死皮肤、坏死组织及失去活力的一切组织后,创面湿敷3~4d,即可植皮。如创面坏死组织较多,一次清除不彻底或感染严重者,则需勤更换敷料,同时每次剪去逐渐坏死的组织,并用盐水持续湿敷,利于引流。一般经上述处理后,很快会出现鲜红、结实、比较适合植皮的肉芽创面。然后进行大张游离植皮,成活后比邮票植皮的功能更好。
第四节 清创缝合术
【适应证】 新鲜创伤伤口(开放8h内的伤口)。
【禁忌证】 化脓感染伤口不宜缝合。
【准备工作】
1.消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、碘伏等器具、药物及敷料。
2.手术者洗手、戴手套。
【操作方法】
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤(图9-7)。
2.伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾,换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥再次用无菌生理盐水和过氧化氢溶液反复冲洗伤口(图9-8~图9-10)。
3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有无效腔时,应放置引流物或延期缝合伤口(图9-11)。
图9-7 清洗创口
图9-8 处理创口
图9-9 再次反复冲洗伤口
4.包扎伤口 伤口覆盖无菌纱布或棉垫,用胶布固定。
图9-10 切除失去活力的组织
图9-11 缝合伤口及引流
【注意事项】
1.清创缝合术适用于新鲜创伤伤口,不适用于感染、晚期伤口及严重感染伤口。
2.清创术的目的是使污染伤口变成或接近清洁伤口,争取达到一期愈合。
3.清创时应尽可能保留重要的血管、神经和肌腱。大块皮肤缺损应及时进行植皮,以保护组织,特别是神经、血管、骨关节。
4.及时注射破伤风抗毒素(TAT),应用抗生素抗感染。
第五节 烧 伤
【诊断要点】
1.烧伤面积的计算。成人大面积烧伤可用“中国九分法”。小面积可采用“手掌法”。
2.烧伤程度的分类。采用三度四分法,即表皮烧伤(一度),真皮浅层烧伤(浅二度),真皮深层烧伤(深二度)和全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤(三度)。
3.应明确烧伤的原因(火焰、热液、电源、化学品及放射性物质)、作用时间及方式。
【急救处理】
1.现场急救 烧伤的严重程度与致伤因素的强度、接触时间和接触范围直接相关。急救原则是迅速解除引起烧伤的原因,检查是否合并其他损伤;保护创面,并做好转送治疗的准备工作。
2.早期处理 伤者抵达收治单位急诊室后,应首先处理危及生命的病变。有呼吸道梗阻者,如呼吸困难、声音嘶哑等,立即行气管插管或切开。合并外伤者,如颅脑、内脏损伤或有大出血、中毒等,应及时抢救,以免贻误生命。
轻度烧伤一般无全身性反应,可即给予清创。先用肥皂水将烧伤周围皮肤洗净后用清水冲洗,剃除附近毛发,创面用1∶1000苯扎溴铵或1∶2000氯己定溶液轻拭,移去脱落皮肤。常规肌内注射TAT 1500U。
重度烧伤,首先建立静脉通道。烧伤面积成人超过30%,小儿超过10%,需插入导尿管,记录首次尿量,然后记录每小时尿量、尿比重,以了解复苏效果。待血容量初步得到纠正,在患者安静的情况下再行清创。
瘢痕挛缩畸形修复术
【一般治疗原则】 瘢痕所致的畸形是外科常见病,多由烧伤、其他外伤和感染引起,尤以烧伤后瘢痕挛缩最为多见。除可以引起外形改变外,更重要的是造成功能障碍,影响劳动;时间过长还可引起关节强直、神经和血管短缩等,虽经手术治疗,功能恢复也不能满意,因此应尽早解除患者痛苦。瘢痕可分为稳定性和不稳定性两种。在不稳定性瘢痕阶段,有明显的炎性反应,瘢痕表现充血。不稳定性瘢痕可发展为增生性瘢痕,也可转化为扁平瘢痕,一般经过1~2年时间后均变成稳定性瘢痕。在不稳定阶段不宜手术治疗,因为术中出血多、手术失败率高、效果不佳,须待其转化为稳定性瘢痕后才宜手术。
【适应证】
1.影响功能的挛缩性瘢痕,转化稳定后,要及早手术治疗。
2.对眼睑外翻的畸形要及早进行修复,以预防角膜长期暴露所致的角膜溃疡。
3.疼痛性瘢痕影响功能者,可彻底切除,进行修复。
4.对易受摩擦和溃疡长期不愈的瘢痕,宜早期切除、修复。
5.暴露部位有碍容颜的瘢痕亦宜切除、修复。
【术前准备】
1.全面询问病史和做全身检查,了解患者的健康状况,如有其他急性疾病,必须在治愈后才能手术。如有慢性疾病,要全面衡量利害关系,慎重决定。
2.正确预测瘢痕切除松解后创面的大小,以便准备充足的皮片或皮瓣。对于大片瘢痕,可以根据瘢痕范围有计划地分次切除,修复。
3.确定瘢痕的深度,以利选择修复的方法。如二度烧伤所引起的瘢痕较浅,切除后可用皮片修复创面;三度烧伤所引起的瘢痕则较深,切除后肌腱、血管、神经、关节或骨骼均可能外露,必须用皮瓣修复。
4.检查出血时间和凝血时间,了解患者凝血功能,如有异常,应在纠正后才可手术。
5.关节部位长期的瘢痕挛缩,可造成强直或血管、神经短缩。术前可先予中药熏洗、浸泡,也可用理疗或牵引,以矫正部分畸形,减少手术的复杂性。
6.手术区和供皮区(尤其在瘢痕陷窝内)的污物,要注意清除。对肢体的瘢痕,应在术前2~3d用1∶2000的苯扎溴铵浸泡,以避免术后感染。
【麻醉】 四肢的手术多选用神经阻滞麻醉(如臂丛、腰麻等);躯干和面、颈部的手术,则多选用全麻(如静脉麻醉和气管内麻醉)。
【瘢痕的临床类型和手术方法的选择】瘢痕的临床表现是多种多样的。为了治疗上的需要,可将瘢痕归纳为轻型挛缩和重型挛缩两大类。
1.轻型瘢痕挛缩 瘢痕深度较浅,未侵及深层肌腱、神经、骨骼和关节囊等组织。轻型瘢痕又可分为条索状、蹼状及片状瘢痕3种。
(1)条索状和蹼状瘢痕挛缩:对于轻型的条索状瘢痕(如轻度下睑外翻)可采用V-Y形成形术的方法修复。蹼状瘢痕柔软时,多可用Z形或连续Z形成形术修复。分离两侧三角瓣时,应注意皮瓣的厚度要均匀,否则可造成三角瓣坏死。
(2)片状瘢痕:切除后可直接用中厚或全厚皮片修复。
2.重型瘢痕挛缩 瘢痕组织波及深层的肌腱、血管(大动脉)、神经、关节囊和骨骼等组织,严重的烧伤甚至可造成指(趾)、肢体部分或全部缺损。此种类型可以发生各种畸形改变,如爪形手就是最常见的一种典型畸形。修复时,必须根据不同的部位和范围,选用扁平皮瓣或管状皮瓣(皮管)修复。
【术中注意事项】
1.应用止血带 手术区消毒和放好消毒巾后,首先抬高肢体,用弹力绷带将远端血液向近端驱回,再于肢体上段上止血带。四肢手术止血带不要过松或过紧。过松,只阻断了静脉血的回流,而动脉血照样流通,手术区出血反而增加;过紧,可造成神经的损伤。一般充分止血带的压力成人上肢保持在33.3k Pa(250mm Hg)以下,下肢在46.48k Pa(350mm Hg)以下即可。上止血带要记录时间,每小时放松1次(5~10min),避免远端组织因长时间缺血而造成肢体的坏死。
2.创面要彻底止血 手术如遇到大的活动性出血点,可用3号丝线结扎止血。小的出血点和渗血,可尽量用热敷、压迫的方法止血,以减少结扎线头。也可用电凝止血。如止血不彻底,术后容易发生皮片下血肿,造成移植皮片的坏死。
3.瘢痕要彻底切除 瘢痕组织要彻底切除,以利于功能的完全恢复和移植皮片的成活。切除的瘢痕缘宜呈大锯齿状,避免呈直线形。如有正常皮肤,应尽量利用,形成三角瓣,交错缝合。颈部、四肢、指(趾)等瘢痕切除后,两侧减张切开要超过侧面中线(图9-12)。如无正常皮肤残留,则应移植皮片修复(图9-13)。
图9-12 减张切开超过侧面中线
图9-13 大锯齿状切除瘢痕,移植皮片术后
第六节 头皮清创缝合术
【适应证】 新鲜头部创伤伤口,包括头皮裂伤、头皮撕脱伤,一般不超过48h。
【禁忌证】 头部化脓感染伤口不宜缝合。
【术前准备】
1.器具准备 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、外用生理盐水、纱布、弹力网帽、碘伏等。
2.手术者准备 洗手、戴手套。
【手术方法】
1.备皮、止血和冲洗伤口 剪除伤口周围的头发,伤口有活动性出血,有条件者以头皮夹止血,或先行“8”字缝合结扎出血点,待彻底清创后,再二次缝合。以2%利多卡因局麻后,以外用生理盐水清洗创口周围皮肤,消毒铺无菌巾,按损伤性质进行清创(图9-14)。
2.头皮裂伤的处理 创缘整齐、污染不重的伤口,分层缝合伤口。伤口挫伤较重或有泥沙污染,清除表面异物和污染组织,将创缘修剪整齐,但剪除不可过多,以免缝合张力过大,影响皮肤愈合,视皮肤挫伤程度,全层或分层缝合伤口(图9-15)。
图9-14 备皮、止血、冲洗伤口
图9-15 全层或分层缝合伤口
3.头皮撕脱伤的处理 头皮部分撕脱凡有蒂相连,血运良好者,清创后将头皮瓣复位缝合即可。如撕脱皮瓣较大,皮下应放引流条,术后24h内拔出。头皮完全撕脱伴有大量失血甚至出现休克,应积极进行液体复苏后转上级医院。
第七节 胸部损伤
【体格检查】
1.迅速查明患者的一般情况,如血压、脉搏、呼吸与神志等。
2.伤侧胸部视、触、叩、听检查,必要时与健侧对照。
3.检查有无胸壁贯通伤,如血胸、气胸并存,肋骨骨折及其他复合伤等。
4.有无发绀、气管和纵隔移位等情况。
【辅助检查】
1.X线检查 可了解肋骨骨折部位、范围,但不能显示肋骨与肋软骨交界处的骨折。确定是否存在气胸,以及肺萎缩和纵隔移位程度。明确积血的多少及肺压迫程度及有否其他合并伤。
2.胸部CT 对胸部疾病的诊断,CT的优点是显示的断层范围较大,同时显示肺、血管、软组织及骨骼结构,临床应用价值大。(https://www.daowen.com)
【处理方法】
1.单纯肋骨骨折一般均能自行愈合,对症治疗即可。多根多处肋骨骨折、有胸壁软化者,可用厚层敷料和多头带包扎胸壁软化区,亦可用布巾钳钳夹牵引软化区肋骨及减轻反常呼吸。开放性肋骨骨折,应及早清创,如受伤时间短、污染不重,可做Ⅰ期缝合。
2.闭合性气胸量小、无症状或症状较轻者,可暂观察,待其自行吸收;如肺压缩超过30%以上,或症状较重者,须穿刺抽气。开放性气胸,立即用厚实的敷料封盖包扎,积极准备做清创缝合与肋间胸腔闭式引流。张力性气胸,即予穿刺排气,经测压观察证明肺仍存在继续漏气时,应行胸腔闭式引流术。如胸腔引流持续排出大量气体,患者气促不见好转,或有反复咯血,提示肺或支气管损伤严重,应及早剖胸探查。
3.血胸血量少,行胸腔穿刺抽除。血量较多,且提示为进行性出血者,应做胸腔引流,补充血容量,严密观察并记录每半小时或1小时引流血量,如胸腔积血引出后,每小时引流量仍在150ml以上,且持续数小时无减少趋势,或经短期观察出血量较多者,应及早做剖胸探查术。
【注意事项】
1.严重胸部创伤,常伴有身体其他部位创伤,应积极检查,防止漏诊。
2.X线照片不能显现肋骨和肋软骨连接处骨折及肋软骨骨折,X线检查未见肋骨异常者,并不能排除肋骨骨折的存在,应行CT检查,明确诊断。
3.开放性及张力性气胸病例,根据症状和体征即可明确诊断。由于病情危重,必须紧急进行急救处理,方可进行胸部X线或CT等检查,以免延误抢救。
第八节 胸腔闭式引流术
【适应证】 急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸。
【术前准备】 清洁盘,胸腔闭式引流包。
【体位】 取坐位(图9-16);不能配合者可取半卧位(图9-17)。
图9-16 坐位
图9-17 半卧位
【穿刺点选择】 选择叩实音最明显部位;胸液多选肩胛线或腋后线第7~8肋间(图9-18);也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间(图9-19);可结合X线或超声定位。
【手术步骤】
1.戴无菌手套,常规消毒,铺无菌洞巾(图9-20)。
2.选择下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉,一般先注射一皮丘,然后垂直进针,边进针边回吸确认针尖不在血管内时推入麻药,直至壁层胸膜(图9-21)。
3.沿肋间做2~3cm的切口,依次切开皮肤及皮下组织(图9-22)。
图9-18 坐位穿刺点
图9-19 卧位穿刺点
图9-20 引流点消毒
图9-21 麻醉药注射
图9-22 切口
4.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘,于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感,同时切口中有液体溢出或气体喷出(图9-23)。
5.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。注意引流管应预先夹闭,其侧孔应位于胸内2~3cm(图9-24)。
6.切口间断缝合1或2针,并结扎固定引流管,以防脱出(图9-25)。
图9-23 钝性分离胸壁肌层
图9-24 放置流引管
7.引流管接引流瓶。引流瓶置于水封瓶位置不可高于胸部,在患者胸部水平下60~100cm处,勿使水封瓶倒置,以免液体逆流入胸腔。水封瓶玻璃管应置于液平面以下2~3cm保持直立位(图9-26)。
图9-25 固定引流管
图9-26 引流瓶位置
第九节 中心静脉穿刺置管术
一、中心静脉穿刺置管基本技术
【适应证】
1.周围静脉穿刺困难又需长期输液的患者。
2.急危重症需要监测中心静脉压者。
3.需快速补液、输血的患者,如严重创伤、严重脱水、大面积烧伤、大量失血等。
4.患慢性消耗性疾病,需要肠外营养支持的重症患者。
5.需经静脉输注高浓度或化学刺激性较强的药物时。
6.血液透析、血液滤过和血浆置换。
7.右心导管检查、治疗或经静脉放置临时心脏起搏器。
【穿刺部位】 可选择颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等部位。
【麻醉】 一般在局部麻醉下完成,婴幼儿或不能合作的患者可行全麻。
【操作方法】
1.确定穿刺部位后,局部用1%利多卡因浸润麻醉,将穿刺针与皮肤呈30°穿刺静脉(图9-27)。
图9-27 穿刺血管
2.连接注射器与穿刺针,注射器内抽有肝素生理盐水。
3.进入皮肤后,将注射器抽成负压进针,达到深度并有落空感,注射器内回抽有血液后,固定针头不动(图9-28)。
图9-28 拔除针芯
4.去掉注射器,稳住穿刺针,插入导引钢丝过针头5cm(图9-29)。
图9-29 插入导引钢丝
5.拔除穿刺针,拔针时要用左手指压迫穿刺部位,固定导丝留在原位(图9-30)。
图9-30 拔除穿刺针
6.将扩张管套在导丝外面,旋转扩张皮肤及皮下组织,扩张皮肤阻力大时,用刀片切开穿刺点0.5cm。
7.用肝素盐水纱布擦净导丝上的血液,将导管套在导丝外面,导管头达穿刺点时,术者推紧导管,边推进、边旋转,使导管进入血管,导管尾端一定要有3~4cm的导丝露出(图9-31)。
图9-31 送入导管
8.导管进入血管后,退出导丝,用注射器回抽,见有回血后以肝素盐水试推无阻力,接肝素帽或连接输液器。
9.用缝合针线固定导管于皮肤,加盖无菌敷料。
【注意事项】 如误入动脉后,可见鲜红色血液涌出,且压力大,应立即退出针头,压迫止血5~10min。
二、颈外静脉穿刺术
【适应证】 同中心静脉置管穿刺技术,颈外静脉暴露明显,易穿刺成功且并发症少,更适宜患者的快速补液和抢救。
【禁忌证】
1.颈部有感染、烧伤或外伤。
2.颈项强直或体位受限者。
3.躁动不安及不合作者。
【术前准备】
1.征得患者同意,签订知情同意书。
2.操作人员熟悉体表标志和解剖。
3.准备消毒物品、肝素盐水及中心静脉穿刺包。
【麻醉】 多采用局麻,烦躁不安者可给予镇静。
【操作步骤】
1.去枕平卧,头转向一侧,使颈外静脉暴露清晰。
2.穿刺点选择左侧或右侧的颈外静脉上1/3处为进针点(下颌骨和锁骨上缘中点连线的上1/3处),多从静脉外缘进针(图9-32、图9-33)。
图9-32 颈外静脉体表穿刺点
图9-33 颈外静脉穿刺示意图
3.术者以左手指按压颈静脉三角区,阻断血流使颈外静脉充盈,右手持穿刺针,针的斜面向上,与皮肤呈45°再进针,进入皮肤后改为15°,沿颈外静脉方向刺入,当抽得回血后,再进针0.2cm。
4.将注射器内肝素盐水及抽出的血液推入静脉,如无血管周围渗液或肿胀时,即为穿刺成功。
5.以下操作步骤均同中心静脉穿刺置管基本技术。
【注意事项】
1.如发生局部血肿,可放弃此处操作。
2.长时期保留疑有感染或局部出现硬结时,应拔除导管。
3.若输液不慎静脉进入空气时,立即嘱患者左侧卧位,头低足高,使空气经肺泡吸收排出。
三、颈内静脉穿刺置管术
【局部解剖】 颈内静脉是颈部最大的静脉干,位于颈动脉的外侧,且稍靠前,在甲状软骨水平时在胸锁乳突肌后面,向下走行在由胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨组成的颈三角内(图9-34~图9-36)。
图9-34 颈内静脉走行
图9-35 颈内静脉解剖
图9-36 颈内静脉局部解剖走行
【适应证】 同中心静脉穿刺置管基本技术。小儿科还可以经颈内静脉置入套管针。
【禁忌证】 同颈外静脉穿刺术,颈内静脉多选在右侧,是因为右侧颈内静脉较直、距上腔静脉近,且不容易误伤胸导管。
【麻醉】 多选择1%利多卡因局部麻醉。
【术前准备】 准备常规消毒物品,肝素生理盐水、中心静脉导管包。
【操作步骤】
1.患者仰卧、去枕,头低位15°~30°,肩下垫薄枕,头后仰并转向对侧,使颈部充分伸展。术者站患者头前右侧。
2.消毒、铺巾、局部麻醉后,选择穿刺点,穿刺置管有前路、中路、后路3种入路(图9-37)。
图9-37 颈内静脉体表穿刺点定位
笔者认为,中路进针法可避开颈总动脉,故介绍此法。
3.穿刺点选择在颈三角的顶点,在颈总动脉搏动的外侧。进针时针轴与皮肤呈30°,针头与中线平行指向同侧乳头(图9-38)。
图9-38 颈内静脉中路穿刺法
如试穿不成功,把针尖退到皮下,再向外偏斜10°左右,指向胸锁乳突肌锁骨头的后缘,常获成功。笔者经验,针尖不要盲目向内侧偏斜;针头长度不要超过锁骨上缘;一定要扪清颈总动脉搏动。
4.穿刺成功后,常规手法置管。一般成人导管进入深度不要超过15cm。
【注意事项】
1.如误入动脉,应立即拔针,局部压迫5~10min。
2.颈内动脉距心脏较近,操作不慎易发气体栓塞。所以,在穿刺成功后,更换导丝时一定要用手封住穿刺针尾端,或使用尾部可直接进导丝的注射器。
3.如导丝进入超过15cm,可刺激心脏出现心律失常。
4.如置管后出现血管周围炎症、局部渗漏等并发症,可对症处理。
四、锁骨下静脉穿刺术
【相关解剖】 锁骨下静脉是腋静脉的延续,呈轻度向上的方形,在锁骨内后方这一段平均长4.8cm,外径1~2cm(图9-39)。
图9-39 锁骨下静脉走行
【适应证】 同中心静脉穿刺置管术,颈内静脉有穿刺禁忌,术者做此穿刺经验较多时,可选择锁骨下静脉。
【禁忌证】
1.锁骨外伤,局部皮肤有破溃或炎症。
2.胸廓、锁骨畸形。
3.慢性阻塞性肺疾病等严重肺疾患。【麻醉】 一般选用1%利多卡因做局部麻醉。
【术前准备】 多选择右侧,患者取仰卧头低位,肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上下窝充分显露。
【手术步骤】 锁骨下静脉穿刺有锁骨上入路和锁骨下入路2种入路,其中锁骨下入路不易损伤胸膜,故多选此入路,而上路则是在下路穿刺不成功时备选。
1.锁骨上路穿刺法,在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1.0cm处进针,针体与锁骨呈45°角,与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指向胸锁关节或对侧乳头。慢慢向前推进,边进针边回抽,抽得暗红色血液后再进针1.5~2.0cm。如穿刺不顺利,可适当变化针头深度和角度,以下置管步骤均同中心静脉穿刺基本技术(图9-40、图9-41)。
图9-40 锁骨下静脉穿刺体表穿刺点
图9-41 经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺
2.患者的上肢外展45°,略向上提肩,头低位15°~30°,从锁骨内中1/3交界处,锁骨下缘1~1.5cm进针,针尖指向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角<10°,紧靠胸锁内下缘徐徐推进。边推边回抽,当抽有暗红色血液时,固定针头,下导丝置管(图9-42)。
如进针4cm仍无回血,试退针,在此时抽得回血,证明已刺穿锁骨下静脉,并可置管。如仍无回血,可将针头撤至皮下,改变方向再试。
图9-42 锁骨下静脉穿刺侧面观
【并发症】 血气胸和气体栓塞的并发症高于颈内静脉穿刺。如有胸闷、气急、心悸等症状,要认真查体,摄X线胸片明确诊断,及时处理。
五、股静脉穿刺置管术
【相关解剖】 股静脉是下肢的主要静脉干,股静脉上段位于股三角内,股三角的上界为腹股沟韧带,外侧界为缝匠肌的内侧缘,内侧界为长状肌的内侧缘。股静脉穿刺点在股三角内,股动脉居中,股神经在其外侧,股静脉在内侧(图9-43)。
【适应证】 同中心静脉穿刺置管基本技术,适用于颈内静脉及锁骨下静脉有穿刺禁忌时;另外还多用于经股静脉穿刺进行介入治疗的患者。
【禁忌证】 腹内压明显增高的患者,如腹部肿瘤、大量腹水、盆骨骨折、下肢静脉疑有血栓者。
【麻醉】 1%利多卡因局部麻醉。
【操作步骤】
1.穿刺点定位于股动脉搏动内侧0.5~1.0cm,腹股沟韧带下1~3cm处(图9-44)。
2.患者取仰卧位,穿刺侧下肢稍外展外旋。
3.常规消毒,铺无菌巾,穿刺点局部麻醉后,左手拇指和示指按压搏动的股动脉,右手持接有注射器的穿刺针,针尖斜面向上,针体与皮肤呈30°~45°角,针尖指向脐部,边进针边回抽,抽得回静脉血后,再进针0.2cm,固定后进导丝置管。
图9-43 股静脉解剖
图9-44 股静脉穿刺点
4.余步骤均同中心静脉穿刺置管基本技术。
【注意事项】 股静脉穿刺并发症相对较少,仍要注意穿刺点不要过高,一般进针3~4cm即可抽得静脉血;如误入股动脉,抽得血为鲜红色,且压力高,要及时退出,压迫5~10min。