血管端端吻合术
【手术指征】 利器切伤或经清创后,动脉缺损较小者,可直接做端端吻合。
【术前准备】
1.暂时止血 一般用加压包扎、填塞等方法暂时止血,尽量少用止血带。合并有骨折的肢体,需暂时固定。
2.改善血运 如血压较为稳定,可做交感神经节封闭,改善伤肢血运。对闭合性损伤,交感神经节封闭可以鉴别血管损伤与血管痉挛。交感神经节封闭后,如伤肢血运的严重不足未能立即改善,即需手术探查。
3.抗凝药 术前一般不用抗凝药。若手术必须延迟到几小时之后,在伤员无急性出血情况下,可考虑静脉或皮下注射肝素,以减少血管远端血栓形成的机会。肝素作用短暂,对以后的手术影响不大。如有影响,可用鱼精蛋白中和。如有软组织广泛损伤,最好不用抗凝药,以免大面积渗出。
4.伤肢准备 整个伤侧肢体的皮肤均需消毒,以备必要时显露远端血管。
【麻醉方式】 根据手术部位采用局麻、臂丛麻醉、腰麻或者全麻。
【体位】 根据手术部位采用适合体位。
【手术步骤】
1.吻合前处理
(1)分离血管断端:动脉两端需先适当分离,并将邻近关节保持于半屈位,以减少张力。有时可以切断某些不重要的侧支,以增加主要动脉的长度。年轻伤员健全的动脉可拉长2~3cm,以弥补缺损间隙,进行直接吻合。
(2)检查血流状况:按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时,动脉近端应有活动性喷血。如喷血不旺,应考虑近段仍有阻塞,可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。如仍不见效,则须再次切除一段。如喷血旺盛,再用血管夹阻断血流。同样暂时开放远端血管夹,检查动脉反流是否良好。远段如有血栓也须加以吸除,通畅后才可吻合。
(3)剥除血管外膜:用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去,以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓;或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜,慎勿损伤血管壁。一般每侧断端剥离外膜各0.5~1cm长(图3-8)。
图3-8 血管端端吻合
(4)冲洗断端管腔:将两侧断端修剪整齐后,用0.1%肝素生理盐水(也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液)冲洗两断端的管腔,冲出凝血块,以防止吻合口处血栓形成(图3-9)。
2.血管吻合法 根据血管的大小,选择间断或连续缝合法进行吻合。一般直径2mm以下者以间断缝合为佳;2mm以上者,可用连续缝合。连续缝合的止血效果较好,但如缝线太紧,则有可能使吻合口缩小(图3-10)。
图3-9 冲洗断端管腔
图3-10 血管吻合
缝线一般用4号~8号细丝线;小血管用8号~11号卡普隆线,以两端均连有无损伤性缝针者较合适;也可用头发,但须打3个结。(https://www.daowen.com)
常用的二定点缝合法比较简单,但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。
(1)二定点间断缝合法:将血管两端的血管夹拉近,使血管对端靠拢后,上、下各做一定点缝合,每针均应自血管内向外穿出,以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。两针同时在血管外侧结扎。结扎时力求轻柔、稳定,勿撕裂管壁。然后,在二定点线之间再缝一针,随即根据血管口径大小适当加针。一般针距和边距各为0.5~1mm,对小血管则各为0.3~0.5mm。每缝一针结扎后,助手可轻轻提起缝线,以便缝下一针。前壁缝毕后,将两端血管夹向上翻转,按上法缝合血管后壁。缝合过程中,随时以平头针伸入管腔,用肝素液冲洗。在缝合最后一针时,再度检视管腔,轻轻冲洗,以免凝血块留在里面。后壁缝毕后,转回血管夹,使血管恢复正常位置。如血管较粗,可做二定点外翻褥式缝合,使内膜外翻更为满意(图3-11)。
图3-11 二定点间断缝合
(2)三定点连续缝合法:操作技术基本上与二定点法相同,仅选点不同而已。即在血管周径上先做等距离的三针定点线,牵拉各线即成等边三角形。先结扎后壁,再结扎前壁的定点缝线。以后提起两个定点线,用无损伤针线连续缝合定点线之间血管的前1/3边。每针均应使两端血管的内膜对合,并把线适当拉紧,但不可过紧,以免缩小管腔。缝到最后,将缝线与定点缝线打结。以同样方法缝合另一侧1/3边,最后将两血管夹向上翻转,露出血管后壁的1/3边,同样做连续缝合(图3-12)。
3.吻合后处理
图3-12 三定点连续缝合
(1)松开血管夹:吻合完毕后,先松远端血管夹,远端的血运即可恢复,表现为肢体的远段皮肤泛红、皮下静脉充盈、毛细血管充盈现象恢复、可触及动脉搏动、静脉回血良好等。如吻合口有少许漏血,一般用纱布轻压几分钟即可停止,必要时可在漏血较多处补缝1~2针,但应尽量避免发生此类事情,以防止血栓形成。吻合时应力求完善。如已无漏血,随即开放近端血管夹。
(2)处理动脉痉挛:检查吻合口上、下方动脉的搏动情况和肢体远端的颜色、温度、脉搏。如动脉有痉挛现象,可敷以2.5%罂粟碱液纱布。如伤肢的血运不佳,可用普鲁卡因液做交感神经节或血管周围神经阻滞。
(3)处理并行静脉:并行静脉(尤其是股静脉和髂外静脉)如有损伤,应加以修复,以减少静脉淤滞。如不便进行,则可于结扎后切断。
4.缝合伤口
(1)覆盖吻合口:缝合好的动脉和静脉不可裸露,必须用周围组织(最好用肌肉,也可用皮肤或皮下组织)很好地覆盖,可起保护和供给营养的作用。缝合处附近有骨折时,要用肌肉将血管与骨折端隔开,以防骨痂形成而压迫血管。
(2)避免无效腔:缝合时应避免遗留无效腔,以防血浆潴留导致感染。
(3)引流、缝合:若伤口清洁新鲜,可行一期缝合,并从另一小切口放置引流条,但不可直接接触血管吻合处。引流条须早日取出。若伤口污染较重,皮肤必须敞开,5~10d后做延期缝合。
【术后处理】
1.全身处理 防治休克,血容量不足应及时补充,注意尿量及其性质,如有血红蛋白尿、少尿、无尿等肾功能障碍和水、电解质平衡失调等情况,都应及时纠正。
2.保护肢体 注意保护伤肢,避免受压、温度变化、潮湿、擦伤、感染及有刺激性的外敷药等。伤肢宜保持水平位,或稍低于心脏平面约13cm的稍下垂位,并用一支架撑起被子,以免伤肢受压,有助于动脉血供给。如有明显水肿,则可每天略微抬高一定时间。局部绝对不可使用热敷加热或冷敷降温,因为加热、降温反可增加组织的损伤并加重代谢的紊乱。肢体保持于室温最为安全。
3.观察血运 正常供血时,伤肢皮肤温暖而红润,毛细血管充盈良好,肿胀不重。静脉血栓时,肢体肿胀加剧、发凉、发紫;动脉血栓时,肢体苍白、干枯。如发现上述情况,应及时做出诊断,及早进行手术探查。但术后常有动脉阵发性痉挛现象,应与动脉血栓鉴别,查明原因后进行处理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痉挛,应及时解除。还可用血管解痉药物及交感神经节或动脉周围神经的阻滞疗法。如缺血现象仍不好转,即应探查。
4.处理肿胀 手术后可有不同程度的肿胀,应排除静脉血栓的可能。肿胀明显者,可间断抬高伤肢。如肢体肿胀严重,则需做减低张力的切口,纵向切开皮肤和深筋膜,以改善血运;也可用粗注射针头穿刺引流,但不如切开彻底。减张后要防止伤口感染。
5.预防感染 感染最常造成继发性出血和血栓形成。因此,除了彻底清创外,术后应给足量的抗生素,通常连续用药1周。