肱骨髁上骨折切开复位内固定术
【手术指征】
1.肱骨髁上骨折并发肱动脉或正中神经损伤。
2.肱骨髁上骨折手法复位失败,特别是远折端有尺偏移位。
3.肱骨髁上骨折已2周,有肘内翻畸形,不能手法复位或尺骨鹰嘴牵引复位。
【术前准备】
1.术前骨折部位应摄正侧位X线片。
2.术中需要有X线透视或摄片。
3.准备克氏针等内固定器械。
【麻醉方式】 臂丛麻醉或者全身麻醉。
【体位】 仰卧位,无血管损伤者患肢置于胸前;有血管损伤者伤侧上肢外展,前臂旋后置于手术台旁的小桌上。
【手术步骤】
1.无血管损伤髁上骨折切开复位内固定
(1)切口:起自肱骨远端背侧中线,于尺骨鹰嘴处轻度弧向桡侧,直至尺骨嵴后方,如骨折不复杂,沿中线直接切开肱三头肌肌腱就能显露并整复骨折。
(2)复位:除去骨折部的血凝块,如有游离碎骨片,也可去除,尺偏型骨折因尺侧有粉碎及骨缺损,解剖复位会导致肘内翻,应与近位骨折端外侧切除少量骨质,骨折复位后,肘关节提携角应保持为10°,或较健侧大5°。
(3)固定:经皮从内、外上髁各钻入一枚克氏针,将骨折交叉固定,克氏针钻入方向,应于肱骨纵轴呈35°~45°角,向后倾斜10°,两枚克氏针应于骨折近端数毫米处交叉,而不是在骨折线处交叉,这样可以获得坚强的生物力学效应。(https://www.daowen.com)
(4)伤口处理:冲洗伤口,逐层缝合。
2.有血管损伤的髁上骨折切开复位内固定
(1)切口:S形前切口,从肘窝上方起,沿肱二头肌及其肌腱内侧,做一长约5cm的直切口,至肘前屈侧横纹处,沿该横纹延伸,至肱桡肌边缘,再转为直切口,继续在前臂掌面延伸4cm(图3-90)。
图3-90 切口及分离
(2)浅层分离:切开皮肤及皮下,向两侧牵开皮瓣,注意勿损伤皮下的头静脉、贵要静脉和皮神经。在肱二头肌内缘找到肱二头肌腱膜,切开肘前深筋膜和肱二头肌腱膜,清除深筋膜下血肿,向下分离肱动静脉及在其内侧下行的正中神经,如有损伤则予以修复。
(3)骨折复位:纵行分离肱肌,向两侧拉开,即可见到肱骨髁上骨折的情况,助手握住前臂牵引,克服重叠移位,术者用骨膜剥离器撬开骨折端,手法复位,并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端,维持复位。
(4)固定:拉开内侧切口,显露肱骨内髁,在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入,通过骨折面,直达对侧皮质骨(勿伤及内上髁后方的尺神经),然后在外髁另做一小切口,同样钉入另一根克氏针,与对侧克氏针交叉固定,检查骨折对位良好,即可将断裂的肱肌缝合,剪去多余的克氏针,外露针尾约0.5cm,折弯并埋于皮下(图3-91)。
(5)切口处置:缝合皮肤切口及外髁小切口,不需缝合深筋膜。
【术后处理】
1.术后石膏托固定于90°屈肘位,做握拳等功能锻炼。
2.儿童4周后去石膏,成人8周后去石膏,开始肘关节功能锻炼。
3.骨折愈合后拔除克氏针。
图3-91 固定