手术工作人员职业暴露后的处理
医务人员因职业关系,接触致病因子的频率高于普通人群。长期以来医院感染控制主要是针对患者,而对医务人员因职业暴露感染血源性传染病的情况关注甚少。我国目前乙型肝炎病毒携带者已有1.3亿,艾滋病的流行在我国也已经进入快速增长期。国内学者调查发现,临床医务人员HBV、HCV、HGV等肝炎总感染率为33.3%,明显高于普通人群(12.3%)。医务人员正面临着严峻的职业暴露的危险,因此,手术工作人员明确血源性传染病职业暴露的防护与处理程序尤为重要。
(一)医务人员血源性传染病职业暴露的定义
医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜,或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤,还包括被这类患者抓伤、咬伤等,有可能被血源性传染病感染的事件称为血源性传染病职业暴露。
(二)护士感染血源性传播疾病的职业危害
1.患者血液中会有致病因子,是造成医务人员感染血源性传播疾病的先决条件,医务人员经常接触患者血液、体液等,职业暴露后感染的概率较常人高。血源性致病因子对医务人员的传染常发生于锐器和针刺损伤皮肤黏膜后破损皮肤接触等方式传播,多发生于护士,其次是检验科人员及医师。
2.长时间从事采血、急救工作以及妇科、产科、血液科的操作,接触患者血液、体液的机会大大增加,接触量越大,机体获得致病因子的量越大。医疗、护理活动中一切可能接触血液、体液的操作,包括注射、采血、输血、手术、内镜、透析及患者各类标本的采集、传递、检验及废弃处理过程均可造成职业性感染。综合不同国家或地区的研究资料,医务人员因针刺或损伤、接触受污染的血感染乙肝的危险性为2%~40%,感染丙肝的危险性为3%~10%。护理职业暴露感染HBV的危险性明显高于HCV、HIV。
(三)医务人员血源性传染病职业暴露的防护
1.防护重点是避免与患者或携带者的血液和体液直接接触。
2.加强对医务人员防范意识的宣传教育,树立良好的消毒灭菌观念。
3.医务人员应遵守标准预防的原则,视所有患者的血液、体液和被血液及体液污染的物品为具有传染性的物质,在操作过程中,必须严格执行正确的操作程序,并采取适当的防护措施。
4.医务人员在接触患者前后必须洗手,接触任何含有病原体的物质时,应采取适当的防护措施。
(1)进行有可能接触患者血液、体液的操作时,必须戴手套,操作完毕,脱去手套立即洗手,必要时进行手消毒。
(2)在操作过程中患者的血液、体液可能溅起时,须戴手套、防渗透的口罩、护目镜;在操作时若其血液、体液可能发生大面积飞溅或可能污染医务人员身体时,还必须穿防渗透隔离衣或围裙,以提供有效的保护。
(3)建议工作人员暴露部位如有伤口、皮炎等应避免参与血源性传染病如艾滋病、乙肝等感染者的护理工作,也不要接触污染的仪器设备。(https://www.daowen.com)
(4)医务人员在进行侵袭性操作过程中,应保证充足的光线,规范的操作程序,防止发生意外针刺伤事件。
5.污染的针头和其他一次性锐器用后立即放入耐刺、防渗透的利器盒或进行安全处置。
6.摒弃将双手回套针帽的操作方法,如需回套,建议单手回套法。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器;禁止拿着污染的锐器在工作场所走动,避免意外刺伤他人或自伤。
(四)应急处理程序
1.立即在伤口旁轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水冲洗伤口后用0.5%碘伏进行消毒,如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。
2.当事医务人员认真填写本单位的《医疗锐器伤登记表》,其内容应包括发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况,同时进行相关检查的处理。
3.医务人员发生意外事件后应在24~48h完成自身和接触患者血清的HIV和HBs Ag相关检查,血清学随访时间为1年,同时根据情况进行相应处理。
(五)HIV职业暴露防护工作指导原则
1.HIV职业暴露的概述 HIV职业暴露指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜,或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤,有可能被艾滋病病毒感染的情况。
艾滋病又称为获得性免疫缺陷综合征,是人类免疫缺陷病毒感染人体引起的一种传染病。人体感染HIV后,免疫系统被破坏而引起一系列机会性感染和恶性肿瘤。HIV感染是指HIV进入人体后的带毒状态,个体即称为HIV感染者。艾滋病有3种传播途径(性接触传播,经血液传播及母婴传播)。全国艾滋病的流行经过散发期、局部流行期已转入广泛流行期。
2.针头刺伤与HIV感染 医务人员在工作中因针刺伤接触HIV的频率为0.19%,其中护士占67%,内、外科医师占17.5%,其他人员占15.5%。针刺伤或锐器伤对护士的威胁时刻存在,健康的医务人员血源性传染病80%~90%是由针刺伤所致,其中护士占80%,经常发生在注射或采血是或处理注射器过程中,手术中传递剪刀、手术刀及缝针时,收拾手术污物或器械时,皮肤黏膜受损或血液污染的机会也较多。被针头刺伤后是否会感染HIV主要取决于针头是否被HIV污染,如果针头已被HIV污染了,就有感染的危险。感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度,针头上有无可见血液及血液量的多少、感染源患者的感染阶段以及受伤者的遗传特性有关。
空心针头较实心针头感染的可能性大;刺伤越深,针头上污染越多,感染的可能性就越大,反之感染的可能性就小;如作为感染源的患者在被刺2个月内因艾滋病死亡,被感染的可能性则更大。
3.HIV职业暴露分级 艾滋病职业暴露分3级。
(1)一级暴露:①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;②暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜,暴露量小且暴露时间短。
(2)二级暴露:①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;②暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜,暴露量大且暴露时间长;或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或被针刺伤。
(3)三级暴露:①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
4.HIV暴露的病毒载量分级 HIV暴露源的病毒载量水平分轻度、重度和暴露源不明3种类型。
(1)轻度类型:经检验,暴露源为HIV病毒阳性,但滴度低、HIV病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。
(2)重度类型:经检验,暴露源为HIV病毒阳性,但滴度高、HIV病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。
(3)暴露源不明:不能确定暴露源是否为HIV病毒阳性。
5.HIV职业暴露后的处理 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则,通过采取一套标准的综合性防护措施不但可以大大减少受感染的机会,更可以避免一些不必要的歧视和误会。其措施包括以下方面。
(1)自我防护:①洗手,是预防HIV传播最经济、方便、有效的方法。护士在接触病人前后、接触病人的排泄物、伤口分泌物和污染物品后都要洗手。洗手既是任何医疗、护理工作者接触病人前要做的第一件事,也是他们离开病人或隔离区要做的最后一件事。②手的消毒,手的消毒比洗手有更高、更严格的要求。医护人员的手在接触到大量高度致病性的微生物后,为尽快消除污染到手上的细菌,以保证有关人员不受感染,或防止致病菌在患者和工作人员之间扩散,必须进行严格的手消毒。③戴手套,当护士预计到有可能接触到患者的血液、体液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品时,应戴手套。因为一个被血液污染的钢针刺穿一次乳胶或聚乙烯手套,医护人员接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液低50%以上,所以在处理针头或被污染的器械时必须戴手套。在护理每位病人后要更换手套,以防止护士变成传播HIV的媒介。手套发生破裂、被针刺破或其他原因破损时应及时更换手套。操作完毕,应尽快脱去手血液或体液污染的手套。脱去手套后,即使手套表面上并无破损,也应马上清洗双手。④戴口罩或防护眼罩,处理血液、分泌物等有可能溅出液体时,应戴口罩和防护眼罩。这样可以减少患者的体液、血液等传染物质溅到医务人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜上。隔离效果较好的防护性口罩是一种由特殊滤纸(过氯乙烯纤维)制成的高效过滤口罩,口罩只能使用一次,湿了就无阻菌效果。口罩应盖住口鼻部,不能挂在颈上反复使用。防护眼罩尽量一次性使用,若有困难每次使用后必须严格消毒处理。⑤穿隔离衣,在执行特殊手术或预料到衣服有可能被血液、体液、分泌物或排泄物污染时,应穿上隔离衣。
(2)HIV病人物品处理:①病理标本的处理,标本容器应用双层包装并标记警示“HIV”字样,并放入坚固防漏的密闭容器内以防溅出。②废物的处理,污染的废弃物品,如患者用过的一次性医疗用品及其他各种固体废弃物,应放入双层防水医疗垃圾袋内,密封并贴上“危险”等特殊标记,然后送到指定地点,有专人负责焚烧。没有条件焚烧时,可以先经过消毒后再抛弃。消毒可以用煮沸法,也可用次氯酸钠溶液或1%过氧乙酸。排泄物、分泌物等液体废物应倒入专用容器,然后用等量的含氯消毒剂混合均匀搅拌,作用60min以上,排入污水池。③血液、体液溅出的处理,对溅出的血液和体液的清除方法:戴上手套,用一次性毛巾或其他吸水性能好的物品清除溅出的血液或体液,再用消毒液消毒污染的表面;对大面积的溅出,一个先用一次性毛巾盖住,然后用1%的漂白粉浸泡10min,再按上述步骤处理;如有血液溅到嘴内,应用水反复冲洗口腔,用消毒溶液反复漱口;对溅到身上的血液,用吸水纸擦拭,再用去污剂洗涤,最后用消毒剂擦拭。④处理针头和其他尖锐物品,用过的针头不要重新回套上针帽,不要用手折弯或折断针头,不要从一次性注射器上取下针头。用过的带有针头的注射器、手术刀或其他锐器使用后直接放在坚固的利器盒内,转送到处理部门。
巡回护士应记录及报告所有血液、体液接触的情况。
6.HIV暴露后应急处理程序
(1)立即在伤口旁轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水冲洗伤口后用0.5%碘伏进行消毒,如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。
(2)当事医务人员认真填写本单位的《医疗锐器伤登记表》,其内容应包括发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况,同时进行相关检查的处理。
(3)医疗机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生HIV病毒职业暴露的医务人员实施预防用药方案,预防用药方案分基本用药程序和强化用药程序。①基本用药程序为2种反转录酶制剂,使用常规治疗剂量,连续使用28d。②强化用药程序是在基本用药的基础上,同时增加一种蛋白酶抑制药,使用常规治疗剂量,连续使用28d。
预防性用药应当发生在HIV病毒职业暴露后尽早开始,最好在4h内实施,最迟不得超过24h,即使超过24h,也应当实施预防性用药。
(4)医务人员发生HIV病毒职业暴露后,医疗机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及第6个月对HIV病毒抗体进行检测,对服用药物的毒性进行监控和处理,观察和记录HIV病毒感染的早期症状等。
7.登记和报告
(1)医疗卫生机构应当对HIV职业暴露情况进行登记,登记内容包括:①HIV病毒职业暴露发生的时间、地点及经过;②暴露方式;③暴露的具体部位及损失程度;④暴露源种类和含有HIV病毒的情况;⑤处理方法和处理经过,是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况;⑥定期检测和随访情况。
(2)医疗卫生机构每半年应当将本单位发生HIV职业暴露情况汇总,逐级上报至上级疾病预防控制机构。
【注释】
[1]仰卧位:前后过腋中线,上至锁骨及上臂,下过脐平行线。
[2]深丛阻滞:常用颈前和肌间沟两种阻滞方法。a.颈前阻滞法:患者仰卧,头转向对侧,从乳突尖端至颈6横突做一连线,穿刺点在此线上。颈4横突位于胸锁乳突肌和静外静脉交叉点附近,用手指按压可触到横突。用7号针头在此水平刺入2~3cm可触及横突骨质,回抽无血液和脑脊液,注入局麻药液10ml。b.肌间沟阻滞法:同臂丛神经阻滞的肌间沟径路法,但穿刺点在肌间沟尖端,刺过椎前筋膜后,不寻找异感,注入局麻药液10ml,并压迫肌间沟下方,避免药液下行阻