滑疝修补术
腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时,即为滑疝。其发生率虽低,但如果处理不当,常损伤内脏或造成复发。手术时,除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外,还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种。
(一)腹腔外滑疝修复术(Bevan术)
此法适用于一般滑疝,脱出肠襻长5cm以上,但不超过10cm。对有较长肠襻脱出超过10cm的滑疝,用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运,应采用经腹腔法修复。
【手术步骤】
1.显露、切开疝囊 皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁,故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵向切开疝囊前壁后(图2-100),如见到疝内容物和由结肠(或其他内脏)构成的疝囊后壁,即可诊断为滑疝(图2-101)。
图2-100 纵向剪开疝囊前壁
图2-101 切开疝囊,可见结肠构成的疝囊后壁
2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁,将疝内容物经疝囊颈部送回腹腔,看清构成疝囊后壁的结肠。然后,用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜,在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜,直至疝囊颈部(图2-102)。提起脱出的结肠,在结肠后面轻轻分离至内环以上(图2-103)。
图2-102 离结肠边缘2cm处切开腹膜
图2-103 拉出结肠
3.重建结肠系膜 撤除止血钳,用手提结肠,在结肠后面将两侧的腹膜切开缘拉拢缝合,形成一片新的结肠系膜,再缝合剩余的疝囊切开缘(图2-104)。
图2-104 缝合两侧腹膜切开缘
4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎,切除多余的疝囊,或在上半段疝囊做3道荷包缝合(图2-105),然后自内而外顺序依次结扎,将疝囊向内翻入(图2-106)。
图2-105 将结肠送回腹腔,用3道荷包缝合高位缝扎并内翻疝囊
图2-106 内翻疝囊
5.修复腹股沟管 用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损,按“精索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管,最后缝合皮下组织及皮肤。
(二)经腹腔滑疝修复术(LaRoque-Moschcowitz术)
此法适用于滑脱肠管超过10cm以上的巨大滑疝,并多用于左侧。
【手术步骤】
1.显露并切开疝囊 按“一般腹股沟斜疝修复术”的切口及显露。分离、拉开精索后,将疝囊前壁切开线沿距肠壁1.5cm处延长至疝囊颈部,仔细分离脱出的结肠周围,但切勿损伤其血管。
2.另行腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开,充分显露出腹内斜肌(图2-107)。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜(图2-108)。
3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后,术者一手示指自下方上推疝囊,另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操作,将滑出的内容物(部分乙状结肠)送回腹腔,并自上方切口提出(图2-109)。
图2-107 纵向剪开疝囊前壁,拉开腹外斜肌腱膜,显露腹内斜肌
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图2-108 逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜
4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔,又提出腹腔时,即可看到原来在(图2-110)中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来(图2-111)。切除乙状结肠系膜的多余部分,将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。
5.还纳疝内容物 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下,并不需要与壁层腹膜固定。
图2-109 推回疝内容物,再经上方切口提出
图2-110 完全提出疝内容物
6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌,完全闭合髂腹下神经上方的切开部分(图2-112)。然后修复内环口的腹横筋膜,并按精索皮下移位腹股沟斜疝修复术修复腹股沟管,缝合皮下组织及皮肤(图2-113)。
(三)腹腔外滑疝修复术(Zimmerman术)
随着腹股沟疝修补术的进步,利用腹横筋膜和修复内环口的重要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调。这一新观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman等1967年提出了一种简单技术修复滑疝。比LaRoque和Bevan两种方法大为简化,收到相当满意的效果。
图2-111 部分切除后缝合乙状结肠系膜
图2-112 缝合上方切口
【手术步骤】
1.切口、显露内环 同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与精索剥离达内环口水平。在前侧切开疝囊,切除多余的疝囊,不必剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。
图2-113 修复内环口,精索皮移位修复腹股沟管,缝合切口
2.缝合疝囊 用7号丝线仅做一单纯的外荷包缝合,然后缩紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端,术者用剥离子仔细把精索从疝囊后壁钝性剥开,达内环口以上(图2-114)。
图2-114 把精索从疝囊后壁钝性剥开至内环以上
3.修复内环口 把疝囊残端回纳进内环口的腹膜外间隙。按常规用7号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙(图2-115)。其余可按Bassini法修复。
图2-115 修复内环口及腹横筋膜裂隙
【注意事项】
1.滑疝的疝囊可大可小,也可没有,因此在未找到疝囊前切口不可开大,以免伤及内脏。对辨认确有困难者,应按经腹腔滑疝修复术切开上方腹膜,待伸入手指检查即可确定。
2.分离结肠时,除应避免分破肠壁外,还应注意在疝囊后面有脱出结肠的供应血管,切勿损伤。在切除或高位缝扎疝囊颈时,尤应注意。
3.滑疝术后容易复发,除了因术中未能确认、未做恰当处理外,还可由于内环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复、未将结肠分离至内口以上就做缝扎,以及残留腹膜突起等原因。
4.脱出的阑尾一般不宜切除,以免增加感染机会。
5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除,以免误切潜在的憩室,造成感染或肠瘘。
6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺,避免误伤膀胱,一旦膀胱被误切开,应立即缝合,并放留置导尿管,至拆线后拔除。
【术后处理】 同一般腹股沟斜疝修复术。